許多人用小劑量白朮來益氣健脾，那大劑量白朮呢？治療水腫！

健康 07-01

《傷寒雜病論》中的中藥世界（77）

特別說明，文中中藥須在執業中醫師的指導下使用。

白朮並非對所有的脾胃虛弱都通吃

現在學習中醫的學子，不管學習程度深淺，有一個方子他們是必然記勞的，記不得就容易被老師打屁股，那就是益氣健脾治療脾胃氣虛的四君子湯。

這個方子薈萃了四味補氣葯：人蔘，甘草，白朮，茯苓。

但是，這四味葯其實性子各異，脾氣不同，不能一見到脾胃虛弱，就立刻湊到一起來使用，這四味葯各有不同的適用範圍，我們使用時心中要有分寸。

今天重點聊白朮，重點聊的原因，是為了更好地理解一個經典的治療風水的方子：越婢加術湯。

白朮的確一定的健脾益氣的功效，但是，我在使用時，一般只用於胃中有濕的情況，此證的外在表現就是肚子咕嚕嚕的響，大便便溏，清稀，或不成形，若患者大便乾結，或胃中如火灼般疼痛，或我一般舍之不用。所以使用白朮問大便很關鍵。

這一點上我贊同明代繆仲醇的說法：世人兼雲白朮有健脾之功，其實是因為脾易為濕邪所傷，濕去則脾健，白朮性子燥，所以說它能補。如果脾虛但無濕呢？用了反而會耗傷脾胃津液，損及脾陰。

當然，也有一些醫家用大劑量的生白朮來治療老年性便秘，這是他們的心得，我不這樣用，我多用桂枝湯加大劑量的白芍來治療，效果不錯。

大劑量的白朮呢？從量變到質變！

一般來說，在四君子湯，理中丸，八珍湯中，我們即使是使用白朮來益氣健脾，用量也不大，一般就是6～12克。

但是，如果把這個藥劑量翻幾倍來使用呢？

那就是治療水腫的良藥！

在傷寒雜病論中，當歸散中白朮的用量最大，為半斤，這是一個清妊娠期肺熱和肝熱的方子，不過每次只服一勺。

排名其後的桂枝芍藥知母湯，麻黃加術湯，越婢加術湯，那就是貨真價實地大劑量用白朮了。

桂枝芍藥知母湯用了五兩白朮，也就是78克左右；麻黃加術和越婢加術湯則用了四兩白朮，折算下來就是62克左右。

用這麼大劑量白朮是為了幹嘛呢？

我們先看看傷寒雜病論是怎麼描述這幾個方的：

桂枝芍藥知母湯方（此時白朮五兩）：諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐。

麻黃加術湯（此時白朮四兩）：濕家，身煩疼。

越婢加術湯（此時白朮四兩）：

里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水；假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加術湯主之。里水，越婢加術湯主之，甘草麻黃湯亦主之。

這兒學術界有一個爭議，就是後面那個「里水」有的醫家認為應是「風水」的筆誤，《外台秘要》即認為：「皮水，越婢加術湯主之。」很多醫家認為，水腫有虛實之別，陰陽之別，若患者水腫來勢迅速，皮膚尚有緊湊感，伴惡寒發熱，當用越婢加術湯；若患者體力日衰，面色不華，面浮身腫，按之凹陷不起，則當用實脾飲，防己黃芪湯之類的方劑加減，若出現了面色?白，祛寒神疲，則可用八味腎氣丸之類的加減，不可用有發汗解表之力的麻黃。

但也有醫家有不同意見，他們認為肺為水道之上游，腎為水道之下游，肺能通調水道，腎可主水，若光知道疏通下游，不用麻黃，桂枝之類的藥物調理肺的宣發和肅降的功能，水腫是好不了的。

我覺得治療水腫，無論表水，里水，關鍵就是疏通水道，讓濕邪，水邪有去路，治法就是開鬼門，潔凈府，不是從汗走，就是從小便走，所以，里水未必不可用麻黃，桂枝，只是患者虛實狀況不同，主要矛盾不同，用藥須有一個主次之別。

總之，各醫家爭論歸爭論，共識是有的，那就是大劑量的白朮可以祛濕利水。