大道至簡—跟師高建忠抄方筆記 氣虛陰火可致牙痛——反覆牙痛醫案一則

氣虛陰火可致牙痛

——反覆牙痛醫案一則

【案例實錄】

王某，女，55歲。2010年1月10日初診。

反覆牙痛，伴牙齦出血、萎縮5年。體瘦，大便偏干，勞累後有肛門下墜感。納欠佳，眠尚可。舌質暗紅、舌苔白、脈細弦。處方：党參9g、生黃芪15g、蒼朮9g、當歸9g、陳皮9g、升麻3g、柴胡3g、黃柏12g、雞內金12g、全瓜蔞15g、炙甘草3g，3劑。水煎服，日1劑，早晚飯後溫服。

2010年1月14日二診。諸症好轉。舌質暗紅、舌苔潤、脈緩。處方：生黃芪15g、蒼朮12g、陳皮9g、升麻3g、柴胡3g、雞內金15g、瓜蔞仁15g、炙甘草3g，4劑。水煎服，日1劑，早晚飯後溫服。

2010年1月19日三診。癥狀平穩。舌質暗紅，舌苔白潤，脈緩。處方：上方加蔓荊子3g，5劑。水煎服，日1劑，早晚飯後溫服。

2010年1月25日四診。癥狀平穩。舌質暗紅、苔心薄膩、脈緩。處方：上方加姜半夏9g，5劑。水煎服，日1劑，早晚飯後溫服。

2010年1月28日五診。近幾日胃脘不舒，咽喉欠利，余無不適。舌質暗紅、舌苔薄膩、脈細弦緩。處方：姜半夏9g、陳皮9g、茯苓12g、枳實9g、竹茹9g、焦神曲12g、桔梗12g、炙甘草3g，5劑。水煎服，日1劑，早晚飯後溫服。

葯後無不適，停葯。

【案情摘要】

這是2010年1月份的病案。患者反覆牙痛，時間較長，經常牙齦出血，並且還伴有牙齦萎縮。

身體偏瘦，大便偏干。干點活兒就感覺肛門下墜得厲害。舌苔是白的，脈摸起來有點細弦的感覺。整體上還是考慮氣虛，於是老師以補中益氣湯為主方。

本案討論時，高建忠老師的學友張英棟老師也在現場，於是就有了下面這一段精彩的討論。

以下為便於記錄和理解，將高建忠老師的對話簡稱為「答：」，張英棟老師的對話簡稱為「張：」。

【思辨現場】

問：本案首診處方用補中益氣湯及其藥物加減的意義？

答：在李東垣的方劑體系里，補中益氣湯的應用特別靈活。

在這張處方裡面，由於考慮到舌苔有偏膩的趨勢，所以沒用白朮而用了蒼朮，在這個基礎上考慮有點熱，有點陰火，於是加了一味黃柏。

問：哪些癥狀可以判斷為陰火？

答：從牙齦出血、牙疼等癥狀來判斷。因為這兒考慮到陰火的問題，所以加了12克黃柏，又考慮到大便乾的問題，所以加了12克雞內金和15克全瓜蔞。

基本上就是補中益氣湯加1味瀉陰火的葯和2味通腸腑的葯。

問：二診守方繼進的原因是？

答：吃了3劑以後，癥狀好轉。

李東垣以補中益氣湯為主加減的這些方劑，用上以後只要感覺吃比不吃強，甚至患者來了說，沒有不舒服的感覺，這個時候我們基本上就認為辨證是對的。

問：李東垣的方子和張仲景的方子在使用時有什麼不同？

答：李東垣和張仲景的方子是不一樣的，張仲景的方子吃上就該立竿見影，如果不見效，那有可能是用錯了。

而李東垣的方子，只要不壞事，即使不見效，也有可能是對的。吃上感覺好一些，於是就繼續用。

問：二診的「苔潤」提示什麼？

答：到二診時看到舌苔有偏膩的趨勢，於是記錄了「苔潤」，在這已經看出了舌苔有向膩轉化的趨勢。

前面記錄的是「苔白」，苔白不是薄白。在我的記錄里白比薄白稍微多一點點。於是在首診和二診的時候都選擇了蒼朮而不是白朮。

問：三診處方仍能感覺到您在從辨證的細微處斟酌應對濕邪的用藥？

答：是的。

繼續往下走，到了三診，仍然沒有記錄「膩」，而是記的「白潤」。「白潤」實際上已經接近於薄膩了。

在這張方子裡面沒有用党參，是因為不想讓這個舌苔繼續膩下去，所以把党參去掉了。

蒼朮由9克變成12克，是想加重它化濕的力量，同時把當歸也去了。考慮到陰火不太明顯，就把黃柏也去了。大便仍然干，所以雞內金和瓜蔞仁均用15克。

考慮到肛門有下墜的感覺，於是輕輕地加了3克蔓荊子。

問：蔓荊子用3g並非您的常用劑量？

答：對。我一般很少用3克，9克用得比較多。

在這張處方里，考慮到升麻3克，柴胡3克，所以蔓荊子也用了3克。這樣調過來，仍然是補中益氣湯的一個加減方，並且吃了以後感覺還可以。

問：四診加姜半夏也是針對濕邪？

答：從1月19日到1月25日，繼續往下走，到了四診。

病情平穩，但是這次舌苔從苔心來看，有點多了。於是就在前面方子的基礎上加了9克姜半夏。姜半夏在這裡還是走中焦，起到化痰祛濕的作用。

張：你從前三診就已經考慮到舌苔可能變膩，最後她還是表現出了苔膩，那麼從內在的病機角度來講，在這一系列的治療過程中發生了什麼變化呢？

答：苔膩提示有濕邪的產生，而濕邪的產生提示脾胃的功能在這兒有問題了。

張：也就是說，在這裡用補中益氣湯對脾胃的照顧還是不夠？只是照顧到升了？

答：不是，它主要是照顧到正虛了，但是對邪實這一塊照顧得相對少一些，苔膩屬於邪實。

1月28日五診來的時候，患者說胃有點不舒服。與此同時，前面提到的牙痛、牙齦萎縮、大便干、下墜感等癥狀基本上緩解得已經差不多了。

只剩下單純的胃不舒服，伴有嗓子不利索，其他問題都不大，那就轉過來化痰和胃。

本來化痰和胃用二陳湯就可以了，但是考慮到女性患者，考慮到精神、情緒等因素，於是沒有用二陳湯，而是用了溫膽湯。

因為胃不舒服，所以在溫膽湯的基礎上加了一味焦神曲來消食、溫中，有咽喉不利，則加了一味桔梗來宣肺、利咽。

張：到這兒為止，可以說前面的治療告一段落，治療的側重點從正虛轉移到邪實上來了。

答：是的，前一階段的治療告一段落。

從李東垣的補中益氣湯類方轉到枳術丸類方上來，等於是由扶正轉為驅邪了。

我們看前面的治療，一開始連白朮都不用。

補中益氣湯里已經有了參、芪，再配伍白朮恐怕會增加舌苔，因此以蒼朮代白朮。

到第二張方子時索性把党參也去了，從一開始就惦記著舌苔有向膩苔轉化的趨勢。即便如此，她的舌苔最終仍然膩起來了。

張：如果是用溫膽湯的話，你這張方子裡面缺生薑。

答：我用溫膽湯很少用生薑。

張：為什麼很少用？有人這樣講，說溫膽湯之所以叫溫膽湯，重點在生薑上，因為原方生薑的量特別大。

答：我這兒用的溫膽湯和原方溫膽湯的主治已經是兩回事了。

我所用的溫膽湯就是一張治療痰氣瘀滯的方子。已經和「膽」沒有任何關係了，更多走的是中焦！

張：以治痰氣為主？

答：痰氣瘀滯。

張：這就涉及一個問題，如果是著眼於中焦的話，那麼痰和濕，它們的區別在哪兒？

答：痰一般多考慮胃，濕一般多考慮脾。

【醫案拓展】

1. 關於本案的「陰火」

老師在《李東垣筆下的「熱中」——解讀陰火》一文中較為詳細地分析了陰火的成因。

根據陰火的治療原則我們可以倒過來思考，補中益氣湯體現了「補其中，升其陽，瀉其陰火」的治療原則。

陰火是在中焦氣虛的基礎上，清陽不升、陰火上沖的一種病理狀態。

中焦如果被正氣所佔據，則無虛可言，陰火也不可能乘虛而入。其病機根本在於中焦之虛。

老師在《讀〈內外傷辨惑論〉》一書中也提到，說「補中益氣湯只體現了補中、升清兩大治則。如加上黃柏、生地等葯瀉陰火，則三大治則得到完整的體現。」

在本案中，患者在中焦氣虛的前提下，出現了「牙齦出血」、「牙痛」等癥狀，於是將其定位為陰火而非其他的火。

處方時加用一味黃柏，完整地體現了補中益氣湯的三大治則。二診得效後，為防止其苦寒之性對脾胃的影響，遂去而不用。

如此，是否可以解釋李東垣先生在補中益氣湯中沒有加入黃柏的原因。為防止後學者教條於補中益氣湯的三大治療原則，於不當用之時不知去掉黃柏，故原方刻意迴避此葯，而於方後加減中將其作為瀉陰火之葯載於書中。

2. 在照顧正虛的基礎上要對痰濕保持高度的敏感

如本案中，老師說「舌苔膩提示濕邪的產生，濕邪的產生提示脾胃的功能出現了問題」。

雖然老師在一開始就時刻在提防濕邪的產生，每一診都著重關注舌苔的變化，但是隨著診療的深入，濕邪還是逐漸地產生了。

我們看到，在整個治療過程中老師針對舌苔、濕邪均在處方上做出了相應的加減：二診的蒼朮加量，四診加姜半夏等，處處在對濕邪設防。

細微之處還原了中醫的臨床思維，希望能給讀者以啟發。

《大道至簡 跟師高建忠抄方筆記》定價39元，山西科學技術出版社天貓旗艦店已經上架：

1.複製鏈接，在瀏覽器中打開，即可購買；

2.複製鏈接，在手機淘寶中打開，即可購買；

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！