No.15—根尖周炎的主犯是細菌

最新 07-01

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翻譯：小遠

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這是根尖周炎診斷·治療概念的第15篇文章

根管預備的基本概念

——思考非感染根管與感染根管的區別

1.根尖周炎的主犯是細菌——了解致炎因子

感染根管處理的主要目標就是細菌，細菌在根管內也會形成生物膜。機械預備是去除生物膜的最有效的方法，預備根管時也應考慮生物膜的問題。

Kakehashi（1965）使用無菌鼠做實驗並發表論文——根尖周炎的致炎因子主要為細菌感染10）。即使沒有病理性牙周袋，也會因強力的外傷導致牙髓陷入循環障礙，導致牙髓壞死。此類病例中，牙髓內原本沒有被細菌感染。免疫反應從認識自體與非自體開始，將非自體視為抗原時，就會引起免疫應答。壞死的牙髓對機體來說已經不是自體組織，因此即使沒有細菌感染也有可能會導致根尖周炎病發（圖4）。

2006.1.17（初診時） 2016.6.14（初診後10年5個月）

圖4

圖4沒有深牙周袋，因外傷導致循環障礙從而使牙髓壞死。這樣的牙髓已經不屬於自體組織的範疇。雖然牙髓沒有與外界直接接觸，但是也會通過血液與淋巴結產生細菌。但是，即使沒有出現感染，只要開始判別自體與非自體，就會產生免疫應答，這樣已經足以引發炎症。

存在於根管內且有可能成為抗原的因素

細菌

毒素

殘存變性蛋白質

滲出液

藥劑

半抗原 etc.

圖5

圖5根尖病灶的主犯是細菌，但從非自體的觀點來看，會成為抗原的因素不只有細菌而已。壞死的牙髓其本身就會成為抗原，但也會成為細菌的最佳培養基。滲出液流入根管內部，阻斷了循環過程，從而導致變性。從此，壞死的牙髓就成為了非自體。

牙膠尖（GP）本身沒有抗原性，但也有可能會成為細菌的培養基，如果不去除牙膠尖的話根管銼就無法與根管壁相接觸。

圖5例舉了幾種可能成為抗原的因素。一般情況下，引發炎症的原因大致可以分為感染、外傷、過敏三大類（圖6）。例如，對最具代表性的病態建築綜合征——甲醛過敏的患者使用甲醛甲酚（FC）的話，就有可能會因為過敏反應而導致牙周膜炎。但是在近期的論文中，也有學者指出根尖周炎病發與細菌之間有必然的聯繫11），此結論還需進一步論證。

炎症的3大原因

l 感染

l 外傷

l 過敏

圖6

無論如何，感染根管處理的主要目標是細菌，細菌會形成生物膜並存在於根管內部（圖7）12~14）。生物膜內的微生物對殺菌劑的抵抗性是游離狀態下的微生物的數百倍以上，而機械預備能高效去除生物膜。

生物膜

埋入經高度水合的細胞外高分子化合物（EPS）中的微生物群。

生物膜內的微生物對殺菌劑的抵抗性是游離狀態下的微生物的數百倍以上

圖7

圖7不僅在口腔科，任何科室的醫師都知道生物膜這一詞。生物膜有耐藥性，而去除生物膜最有效的方式就是機械預備。雖然生物膜的存在會帶來許多困擾，但要徹底將它去除乾淨是不可能的。SEM圖像由野杁由一郎醫師提供，經許可後從文獻12轉載。

進行牙體牙髓治療時，必須注意細菌感染，但遺憾的是即使使用顯微鏡我們也無法直接觀察到細菌。因此，必須第一時間徹底去除壞死的牙髓等根管內的蛋白質，搗毀細菌的繁殖場所。著者曾經有過於關注微觀細菌，但未能徹底清理根管內蛋白質而最終導致治療失敗的經驗。

徹底去除殘存蛋白質是削減根管內部細菌含量的大前提，也是感染根管處理最主要的治療方式。

但是，要徹底去除致炎因子「說起來容易，做起來難」，要將根管內部形成一個無菌狀態是不可能的。原則上我們只能預備主根管，因為根尖附近有無數根管側枝。即便如此，但炎症依然能夠治癒，這是因為宿主的防禦機構非常堅強。以此為基礎，再去除細菌的棲息場所，大幅減少殘存微生物的量及病原性，就能使病情出現轉機，炎症反應也會隨之減弱（圖8）。