如何治療中醫學中的苔膩不渴、上熱中虛？244期

今日練習

周某，41歲，女。

患者得雷諾氏病3年余，遇寒冷則發作。服溫陽、活血化瘀藥物後好轉。

近來因驚恐而導致失語，四肢冰冷，紫紺加重，時呈屍體色。中西醫治療無效。

刻診：飲食不進，卧床不起。面色蒼白，精神獃滯，不能言語，以筆代言，胸悶煩躁，欲吐不能，肢冷色白，舌白厚膩，脈滑有力，兩寸獨大。

處方：__湯。

服藥後即能言，肢冷好轉，而雷諾氏現象亦減輕。

答案下期公布

上期答案：黃連湯

註：答案非唯一，僅供參考

上一期：

上期原醫案

陳襄人，男，25歲。

久瀉愈後，又復嘔吐，醫進參、術、砂、半，復進竹茹、麥冬、蘆根，諸葯雜投無效。

其證身微熱，嘔吐清水，水入則不納，時有沖氣上逆，胸略痞悶，口不知味，舌光紅燥，苔膩不渴，脈陰沉遲而陽浮數。

乃上熱中虛之證，應用黃連湯。

方中姜、桂、參、草溫脾胃而降沖逆、黃連清胸熱，伴半夏以止嘔吐，為一寒一熱錯綜之良方。

服藥嘔吐漸止；再劑，證全除，能進稀粥。後用五味異功散加生薑溫胃益氣而安。

按語：胸中有熱，則胸脘痞滿，舌光紅燥，寸脈浮數；胃中有寒，嘔吐清水，苔膩不渴，關脈沉遲。此上熱下寒，黃連湯證也，是再劑而安。

學習經典

《傷寒論》第173條：傷寒，胸中有熱，胃下有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。

各家論述

胡希恕：這個黃連與黃芩，黃連有治肚子痛的作用，黃芩沒有，上面黃芩湯所以治腹痛，他有芍藥大棗的關係，那麼這個治腹痛與黃連有關係，同時治胸中煩熱呀，也比黃芩好，這個凡是在臨床上用三個瀉心湯，人顏面潮紅呀，大致黃連用的多，黃芩也有這種情況，但不如黃連更明顯。

所以這個方以黃連為主，特別提出心中有熱。咱們那麼黃連上清丸呀，清上邊的熱，這個熱往上邊涌，所以顏面潮紅呀，胸中也特別叫煩熱，那麼另外要還沒水，它不會嘔吐的，它如果激動水，下面腹痛，這個葯也治痢疾，也治下利，同時熱來上頭，寒飲也往上走，那麼也容易嘔吐的，這個方子與頭前講的瀉心湯差不多，也有乾薑、甘草、人蔘、半夏、大棗，與頭前講的甘草瀉心湯差不多的，不過沒有黃芩，又加了個桂枝，這個桂枝治往上沖，他覺得胸中有熱，也有往上沖，往上沖就得用桂枝鎮沖氣而降逆，所以給桂。

這裡沒說到下利，他說嘔吐，沖逆的太凶，就是上而不下，沒有到下利，但是這個方子也治下利，如果要下利，同時有嘔吐，上邊煩熱得厲害，這個方子就可用。頭前那個瀉心湯黃連量非常輕，一兩，另有黃芩三兩。這個裡頭是黃連加重了，他把黃芩去了。那麼也就是上邊煩熱的厲害，同時有氣上沖的這種甘草瀉心湯證，可以用這個方子。

劉渡舟:一個它沒有心下痞，一個它有腹中痛、肚子疼。說明如果寒熱之邪痞塞於心下，它就作痞、心下痞，心下痞我們就用瀉心湯。如果熱在上而寒在下肚子疼痛，寒凝於中，而不作痞的，不是塞於胸之下、腹之上的半上半下那個地方，它分開了，熱就是在上邊，寒就在腹中、下邊。這樣就是腹中痛，它雖然是補脾，它肚子一定要疼。

為什麼要疼？它有寒，為什麼欲嘔吐？它上邊有熱。熱只在上，而寒只在下，未構成一個交通痞塞的病機，就不作痞。痞證往住從條文上來看，由於誤下，病在陰而反下之，則作痞也，誤下傷了脾胃，總之，脾胃它得受傷，然後作心下痞。這是胸中有熱，胃中有邪氣，原來就有，不是說是由於誤下，來路不同，所以張仲景加上兩個有字，有者是自身原有的，不是什麼原因造成的。

這樣怎麼辦？黃連湯主之。我們在臨床上看這個病，有大便腹瀉的一面，這個條文上頭沒有寫。欲嘔吐，腹中疼，也有時候大便不調，大便不好，就是說夾有腹瀉，這個腹瀉不是下利，不是痢疾，就是大便不調，一天拉個兩三次。所以熱病於上，而欲嘔吐，寒病於下，而腹中作痛，或者出現下利，是上熱下寒，也屬於陰陽升降的失調，但是沒有形成心下痞，這是黃連湯證的一個特點。半夏瀉心湯證、生薑瀉心湯證、甘草瀉心湯證都有心下痞。黃連瀉心湯實際上就是半夏瀉心湯，把黃芩減掉，再加上一味桂枝，同時黃連的劑量稍微大一點兒，和半夏瀉心湯意思差不多。

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