馮波教授：米格列奈更適合老年 T2DM 患者

在 2 型糖尿病（T2DM）患者中有一類特殊的人群，老年人群，需要醫生特別關注。

醫生在治療老年 T2DM 患者時，常常感到比較棘手。老年患者有其生理特點，隨著年齡的增加多器官的功能逐漸減退，而且 T2DM 的病程又相對較長，β 細胞功能明顯下降，血糖更容易出現波動，整體血糖控制較差。

臨床治療中也存在更高的風險，老年人對高血糖和低血糖均不敏感，尤其是低血糖，所以往往在使用降糖藥物後，低血糖的發生風險較高。所以對於老年人降糖方案選擇時需要注意不要追求降糖過快和過低，盡量減少低血糖發生的風險。老年患者多因臟器功能減退，可能合并多種疾病而同時服用多種藥物，那麼藥物之間的相互作用則非常複雜，這也可能加重器官的損傷，故需要特別關注藥物的安全性。

老年 T2DM 患者的發病機制也涉及胰島素分泌不足和胰島素敏感性下降。所以在治療過程中需要注意糾正胰島素抵抗，同時還需改善胰島素分泌缺陷，從而更好的控制血糖。

目前國內外指南均將胰島素促泌劑作為一線備選藥物，對於一些單用二甲雙胍療效不佳的患者還可以胰島素促泌劑與二甲雙胍聯合使用，以增強降糖療效。

目前臨床常用的胰島素促泌劑主要包括磺脲類和格列奈類藥物。

胰島素在分泌過程中分為早相和晚相。早相分泌對於肝糖輸出和餐後高血糖都有一定的抑制作用。因此改善早相胰島素的分泌，對於控制血糖達標至關重要。不同藥物影響胰島素的時相分泌不同。如格列本脲主要是促進晚相分泌；瑞格列奈則主要促進早相分泌但有拖尾現象，拖尾時會增加患者遲發性低血糖的風險；而米格列奈起效快可以更符合生理模式的促進早相分泌，並減少拖尾現象，可以有效控制餐後血糖和血糖的波動，同時減少低血糖的發生。所以米格列奈與瑞格列奈相比，雖然兩者都可以促進早相胰島素分泌，但瑞格列奈會有拖尾現象，下降較慢，易引發低血糖。

由於米格列奈可以促進早相胰島素的分泌，研究顯示與安慰劑相比，可以顯著降低餐後血糖。當患者的 HbA1c 更接近正常值時，餐後血糖對 HbA1c 的貢獻越大，餐後血糖控制良好可以使患者 HbA1c 更易達標。研究顯示雖然米格列奈與瑞格列奈對於新診斷的 2 型糖尿病患者降糖療效相似，但與瑞格列奈相比, 米格列奈可以更顯著改善血糖波動。血糖波動大會增加氧化應激反應，從而損傷內皮細胞。所以改善血糖波動可以減少氧化應激，有益於恢復內皮細胞的功能。

藥物之間多存在相互作用增加用藥風險。但米格列奈不依賴於細胞色素 P450 酶系代謝，主要經過 UGT1A9 和 UGT1A3 代謝，極少量經 CYP2C9 代謝，目前有較多的藥物都是經過 P450 酶系代謝，如利福平、地高辛等，所以與米格列奈聯用不增加藥物相互作用風險，也不增加低血糖的發生風險。瑞格列奈需經肝細胞色素 P450 酶系代謝，易致藥物相互作用而血葯蓄積，低血糖的發生風險會升高。

有效降糖的同時還要密切關注低血糖的發生，雖然同屬於促泌劑類藥物，但引起低血糖的發生各藥物之間有所不同。研究顯示相比瑞格列奈，米格列奈發生低血糖的風險更低。同時在不同的年齡中研究發現米格列奈治療 ≥ 65 歲的老年患者和＜65 歲的患者低血糖發生率無明顯差異。

米格列奈相比其他口服降糖葯，對於合并有慢性腎功能不全的 T2DM 患者有一定的優勢。對於 CKD3 期、4 期或腎移植的患者米格列奈使用無需調整劑量，對於透析患者可低劑量起始。

由於米格列奈可以更符合生理模式的發揮降糖作用，可以更方便的隨餐服用，避免漏服。每次餐前 5 分鐘內口服即可，每次 10 mg, 每日 3 次，並可根據治療效果調整劑量，可以提高患者的依從性。

現場互動問題：

針對三餐時間不規律的患者米格列奈也適用嗎？兩餐間服用的時間在什麼範圍內比較合適？

老年人中應用米格列奈還需要注意哪些事項？

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