麻醉可以在ERAS中做些什麼

麻醉可以在ERAS中做些什麼

隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）概念的提出和臨床實踐不斷探索，越來越多的外科亞專科接受這一理念，越來越多的手術患者因此受益。麻醉學的發展曾經為外科學的進步提供了強大支持和保障，在ERAS發展進程中也是責無旁貸。雖然ERAS的很多環節都需要麻醉科的協作，但麻醉學科在ERAS中的地位和作用仍存在很多爭議，麻醉學的發展仍面臨著新的挑戰。

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麻醉學的特點及其在ERAS中的作用

1.1ERAS理念及其發展

丹麥Kehlet教授於1997年首次提出ERAS理念並在臨床中應用^[1]。經過20年的探索，在全球範圍內，採用多學科共同參與、多模式系統性干預的理念，已在外科各個亞專科中得到共識，其理念的核心就是要堅持循證醫學原則，在多學科協作的基礎上，將圍手術期各種措施進行優化，有效減少應激和創傷，從而使住院時間縮短，併發症減少，再入院風險降低，同時也使醫療費用降低^[2]。在心血管外科最早應用ERAS理念，隨著研究的不斷深化，在結直腸外科的應用取得了巨大成就。近年來逐步擴展到婦科及外科亞專科，包括泌尿、乳腺、肝膽和胸外科以及脊柱和關節外科等^[3-4]。早期在蘇格蘭、瑞典、荷蘭、丹麥和挪威等北歐國家或地區成立了ERAS合作組織^[5]，並發表了ERAS相關指南，大大加快了ERAS的普及和應用^[6]。歷經10餘年的快速發展，在北美、紐西蘭和澳大利亞等國家或地區，ERAS已作為標準方案應用於結直腸圍手術期處理，在縮短總住院時間，降低圍術期併發症和降低住院費等方面取得顯著進展。如今在ERAS的實施、管理與改進，已受到臨床廣泛的關注，在國際各種權威醫學期刊中，有關ERAS的研究文獻也在快速增長^[3-8]。

ERAS在我國的發展也在不斷深化。10年前，我國僅有幾家大型醫院探索性開展了結直腸手術圍術期ERAS應用^[9]，近年來，ERAS的覆蓋範圍在逐漸擴大，中華醫學會首個ERAS協作組是腸外腸內營養學分會組建的，並首次提出我國有關ERAS的專家共識^[10]，2015年中國醫師協會麻醉學醫師分會也發布了《促進術後康復的麻醉管理專家共識》^[11]，都標誌著ERAS在我國的普及和進步。

1.2麻醉學的特點決定其在ERAS中的作用

1864年乙醚麻醉成功，標誌了現代麻醉學的開端^[12]。中國麻醉學也在探索中逐漸壯大， 1949年尚德延教授在蘭州國民黨陸軍中央醫院成立了我國第一個麻醉科，吳珏、謝榮等中國麻醉學的先驅者和開拓者，為中國麻醉學的發展做出了巨大貢獻。近20餘年來，麻醉學科在臨床麻醉、疼痛診療、重症監測和急救復甦等多方面突飛猛進，已發展為一門涵蓋面廣、集多門學科為一體的綜合學科。從臨床麻醉方面講，實施麻醉已不是麻醉醫師的唯一功能，同時還要參與圍術期患者的臨床決策，為手術患者提供安全、舒適的環境，從而促進患者早日恢復。

ERAS理念特彆強調臨床多學科團隊合作的重要性。多學科協作、多模式圍手術期共同干預的理念可延展至相關臨床科室，包括外科、麻醉、護理團隊等都缺一不可。雖然ERAS是圍繞外科患者進行的，微創技術是ERAS的重要部分，但是ERAS最核心的應激反應調控在於麻醉圍術期管理，麻醉學科的特點決定了他的作用貫穿ERAS始終。如果沒有充分的麻醉評估、個體化麻醉方案、合理的禁食水、圍術期恰當的麻醉管理、液體治療、併發症防治、充分的鎮痛、早期活動等環節，ERAS理念將不可能真正讓患者受益。只有外科系統與麻醉學科的攜手合作，以全局觀念共同關注患者的預後，發揮各自優勢，系統化地進行ERAS，才能有效保證ERAS的順利開展。

ERAS是一項多學科協作的系統工程，醫院的管理者應該發揮更大的作用，某種程度上他們才是這項工作的主導和推動者，特別是在國內的管理體制下，只有領導層制定完善的協作溝通機制，以患者為核心，設置恰當的考核指標，合理規範循序漸進，才能真正推進多學科協作的ERAS開展。

1.3麻醉學可以在ERAS中做些什麼

1.3.1術前評估:ERAS要求麻醉醫生設計和採用以患者生活質量恢復為核心的優化麻醉方案，因此術前評估和宣教非常重要。術前有效優化患者的臟器儲備功能，使其能適應和承受手術應激的過程，術中充分保障臟器關注和內環境穩定，減輕應激反應以及對機體免疫功能的損害，從而促進患者臟器功能的快速恢復，早日返回工作崗位或日常生活狀態。因此倡導麻醉醫生早期介入ERAS^[13]，包括術前對患者健康與手術風險評估，通過病史回顧優化手術前用藥，相應調整治療方案，同時提供術前最低檢查標準，減少不必要的醫療干預。

1.3.2麻醉選擇:麻醉藥物選擇和術中麻醉管理均可干擾機體免疫功能，術中低血壓、容量不足、缺氧、體溫過低，以及血糖升高、異體輸血均可抑制機體相關的免疫功能，並可能是腫瘤複發的原因之一。ERAS中的麻醉管理核心在於最大限度地減輕炎症反應，從而維護免疫功能和內環境的穩定。ERAS管理中的重要環節是麻醉方式選擇，旨在減少患者圍術期的應激反應。雖然全身麻醉可以使患者意識消失，但手術的各種刺激仍然存在。而與全身麻醉相對，局部神經阻滯或椎管內麻醉可以阻斷神經刺激的傳導，具有鎮痛確切、降低應激反應和神經敏化，防止慢性疼痛形成等作用。同時可大大減少全身麻醉用藥，對胃腸道和免疫功能影響小。局部麻醉的優勢已得到實踐及大量試驗證實，目前也是ERAS指南所建議的麻醉選擇。在ERAS圍術期管理中，為減少不良應激反應，倡導採用聯合麻醉，即全身麻醉中複合應用局部麻醉，包括切口浸潤、腰麻、硬膜外麻醉、腹橫筋膜阻滯等多種形式。

1.3.3術中麻醉管理:ERAS圍術期管理大多數都需要麻醉醫師實施。圍手術期目標導向的液體治療的終點是以生理指標依據，患者術中的容量管理，應當根據輸液量和液體種類不同，以血流動力學監測為依據，保證心輸出量在最佳狀態為原則。在容量足夠的情況下，採用升壓藥物確保平均動脈壓穩定，維持重要生命臟器的血液供應。 此外，ERAS術中麻醉管理的另一重點是術中體溫保護，包括術前在等候區患者的預保暖，可有效減少患者熱量從核心部位向外周的再分布。術中確保手術室內溫度適宜、應用加溫設備、輸液輸注前預熱、術中沖洗體腔的液體加溫等措施都有助於維持體溫穩定。

1.3.4術後鎮痛治療:根據患者全身狀況和手術創傷情況，實施個體化多模式鎮痛是ERAS的重要環節。圍術期的疼痛治療，麻醉科一定是主導學科，多模式疼痛治療包括術前超前陣痛預防中樞敏化的發生，也包括合理的麻醉方式、多模式的術後鎮痛方案，可應用非甾體抗炎藥物鎮痛、患者自控鎮痛、傷口局部浸潤、靜脈利多卡因鎮痛、鞘內注射，以及外周神經阻滯、硬膜外鎮痛等方式。多模式鎮痛可有效減少阿片類藥物用量，增強術後鎮痛效果，促進術後患者的生理與心理功能的恢復。

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ERAS發展的困惑和麻醉學發展的挑戰

2.1ERAS發展的困惑

經過20多年的努力，國外的ERAS取得了很大的進步，但是真正的臨床工作現實並非完美，ERAS並非是所有醫院、所有外科專業都遵循的理念和策略，真正把ERAS寫進國家醫療政策的更是鳳毛麟角。國內的現狀就更加突出，ERAS仍然僅僅在一些大的醫療中心，水平較高的一些外科亞專科和一些知名專家所引領，即便在同一個醫院也並非所有外科亞專科都認可並實施，而在廣大基層醫院則鮮有實施，學術界高度認可，實際中開展舉步維艱，雷聲大雨點小的現狀不能不讓我們警醒。其次即便在ERAS開展很好的醫學中心和外科亞專科，開展ERAS的更多動力是降低平均住院日，提高醫院周轉，增加經濟效益，而非促進患者快速有質量的康復。由於醫保政策的原因，限制了價格高副作用少的藥物、價格高但更精準的圍術期監測和管理技術的實施，抑制了ERAS的開展和質量的提高。

再有，目前的外科治療仍然是以疾病為核心的手術治療為主，而不是以患者為中心的綜合治療，這也是與ERAS多學科協作、促進患者快速康復、改善患者預後的理念所不一致的。醫學管理模式束縛醫學發展，沒有管理理念的更新難以推動ERAS的快速發展。目前情況ERAS多學科協作管理不僅難度大，而且效率低，另外基層醫院外科人才技術、設備儀器和實踐水平發展不均衡，更加限制了ERAS的發展和推廣。目前外科專家的主流觀點多認為，對於腫瘤患者目前最重要的趨勢應該首先是規範化治療，包括腫瘤內科、放射治療科、病理科、影像科和相關外科共同協作，制定規範化的治療方案，而不能僅僅關注手術治療^[14]。對於腫瘤手術治療的理念應該是選擇性的微創治療，這也與ERAS的過分強調微創手術的理念不完全一致，對於晚期腫瘤進行微創手術有證據表明可影響患者的術後生存，微創也應該是有原則的微創，對於高齡危重和腫瘤不安全手術不可過分強調微創手術和ERAS。

2.2麻醉學發展的挑戰

毋庸置疑，改革開放30年國內麻醉學發展取得了可喜的進步和成就，包括眾多指南的出台、與國際麻醉學界的溝通交流、住院醫師規範化培訓的日益完善等，但我們更該看到不足之處，居安思危。首先，國內麻醉醫師短缺的現狀不可能短期內得到解決，超負荷工作的現狀對麻醉從業人員健康及生命帶來嚴重威脅，也為臨床安全埋下隱憂。隨著手術室外麻醉病例和危重病患者接受手術治療的人數日益增多，臨床麻醉的實施需要更多人員配置，危重病患的處置需要知識層次更高、綜合判斷力更強的專業人才參與，若不能滿足上述條件，臨床麻醉的安全勢必受到嚴峻挑戰，更不必談ERAS麻醉個體化、精確化的圍術期管理。

其次，國內各地麻醉學科發展不均衡，很多地方缺乏先進的麻醉儀器設備，由於長期以來麻醉醫師的培訓體系不健全，國內許多基層醫院的麻醉醫師缺乏正規培訓，知識體系鬆散、臨床技能不規範，加之對新的藥物和技術缺乏了解，這些都是制約個人和學科發展的障礙，沒有人才的培養體制的不斷健全和完善就不會有ERAS全面落地開花的局面。另外臨床救治水平的提高離不開高質量的臨床科學研究，而我國不僅缺乏詳實的臨床數據資料庫，也缺乏真正能改變臨床預後的原創性科學研究，大數據時代如何利用如此大量的麻醉數據也是麻醉學科需要積極探索的課題，這些都是目前我國麻醉學發展面臨的嚴峻挑戰。

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麻醉學科的地位和ERAS發展的機遇

國內的麻醉學發展不過幾十年，和外科學的發展基本同步。麻醉學科的地位經歷了邊緣學科、輔助科室、醫技科室，到1989年衛生部12號文件終於正式成為臨床醫學二級學科。麻醉學近些年發展很快，學術能力得到全面提升，學科地位得到顯著改善，已經成為醫院重要的平台科室。但近30年來學科發展並沒有豐富並壯大三級學科建制，建立臨床麻醉學、重症醫學、疼痛學、麻醉護理學、臨床麻醉手術中心、日間手術中心、無痛內鏡中心、舒適化治療中心、臨終關懷病房、麻醉教研室等，反而重症醫學和疼痛學先後獨立成為二級學科。學科發展不進則退，面對醫學發展挑戰和機遇，中華醫學會麻醉學分會、中國醫師協會麻醉學醫師等國內麻醉學團體的積極協作和努力，麻醉學科發展正面臨著新的歷史性機遇。2016年，新任麻醉學會主任委員熊利澤教授提出從麻醉學到圍術期醫學的轉變，為學科發展指明了方向，得到國內外同行的熱議。麻醉學科在未來要成為醫療安全的關鍵學科，舒適醫療的主導學科，未來醫院的支柱學科，醫學創新的重點學科，社會認知的品牌學科^[15]，經過未來幾十年的努力可能開拓出學科發展完全不同以往的新局面。

談到麻醉學科的地位和ERAS的發展，筆者認為麻醉學科的地位提高不能依賴跟隨外科技術的發展，ERAS是個多學科協作理念，並不是外科學發展的未來和全部。醫學的發展是延長生命，改善質量，外科學發展終究也會遇到瓶頸，微創外科一定會有替代的進展，機器人自動控制反饋手術系統、人工智慧和神經科學的進步，未來外科學也一定會有重大變革。圍術期醫學有可能是醫學發展融合的一個新的方向，由過細的分科、亞專業的精細管理回歸到以患者為中心，不僅僅為了手術切除患者的病灶，而且要提高患者生命質量，關心手術預後轉歸。對於外科手術可以改善預後的，可以秉承ERAS理念，規範化手術，個體化圍術期管理，以循證醫學的證據支持為依據，關注機體整體機能的恢復。

ERAS理念為麻醉醫生、外科醫生、患者、醫療管理機構找到一個發展契合點，也是從麻醉學到圍術期醫學一個重要的切入點。經過學科發展和升級，麻醉安全性問題將不是焦點，麻醉醫生將更多的關注點放到患者的預後，促進術後康復的麻醉管理正是ERAS的重要組成部分，麻醉科也將成為ERAS的核心科室。麻醉學科應與外科等多學科團隊協作，成立ERAS麻醉亞專業，規範化、系統化地進行ERAS麻醉探索和提高，麻醉學學術帶頭人更應主動擔當，成為ERAS理念最直接推廣形式的日間手術中心的管理者，讓麻醉醫生成為ERAS的主導者，這是麻醉醫生應該做的，也是能夠做並且做好的。麻醉醫師如果勇於擔當主動作為，做大麻醉相關亞專業，做強麻醉圍術期管理，對學科發展可以起到事半功倍的效果。

總之，學科發展絕非一蹴而就，麻醉學科的地位提高取決於自身核心競爭力的提高，現在正是我國麻醉學的「厚積」階段，只要認清方向、執著一念，就一定能收穫屬於我們的豐碩明天。在歷史車輪面前，麻醉醫師也應該與時俱進，更新觀念，修鍊內功，從麻醉醫師到圍術期醫師，萬里長征剛走出第一步，長路漫漫任重而道遠，吾輩自當不懈努力。

參考文獻

[1]KEHLET H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation[J].Br J Anaesth,1997,78(5):606-617.

[2]SCOTT M J,BALDINI G,FEARON K C,et al.Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery,part 1:pathophysiological considerations[J].Acta Anaesthesiol Scand,2015,59(10):1212-1231.

[3]NELSON G,ALTMAN A D,NICK A,et al.Guidelines for pre- and intra-operative care in gynecologic/oncology surgery:Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations-Part I[J].Gynecol Oncol,2016,140(2):313-322.

[4]KEHLET H.Enhanced Recovery After Surgery (ERAS):good for now,but what about the future?[J].Can J Anaesth,2015,62(2):99-104.

[5]KEHLET H.Fast-track colorectal surgery[J].Lancet,2008,371(9615):791-793.

[6]SMITH I,KRANKE P,MURAT I,et al.Perioperative fasting in adults and children:guidelines from the European Society of Anaesthesiology[J].Eur J Anaesthesiol,2011,28(8):556-569.

[7]WATT D G,MCSORLEY S T,HORGAN P G,et al.Enhanced Recovery After Surgery:Which Components,If Any,Impact on The Systemic Inflammatory Response Following Colorectal Surgery?:A Systematic Review[J].Medicine,2015,94(36):e1286.

[8]SAMMOUR T,ZARGAR-SHOSHTARI K,BHAT A,et al.A programme of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a cost-effective intervention in elective colonic surgery[J].N Z Med J,2010,123(1319):61-70.

[9]江志偉,李 寧,黎介壽.快速康復外科的概念及臨床意義[J].中國實用外科雜誌,2007,27（2）：131-133.

[10]中華醫學會腸外腸內營養學分會加速康復外科協作組.結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015版）[J].中國實用外科雜誌,2015,35（8）：841-843.

[11]中國醫師協會麻醉學醫師分會.促進術後康復的麻醉管理專家共識[J].中華麻醉學雜誌,2015,35（2）：141-148.

[12]FINUCANE B T,CRAWFORD W.Long-first amongst firsts,March 30th,1842[J].Acta Anaesthesiol Scand,1991,35(5):461-462.

[13]劉子嘉,黃宇光.臨床麻醉在快速康復外科方面新進展[J].中國醫學科學院學報,2015,37（6）：750-754.

[14]FELDHEISER A,AZIZ O,BALDINI G,et al.Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery,part 2:consensus statement for anaesthesia practice[J].Acta Anaesthesiol Scand,2016,60(3):289-334.

[15]劉 楊,熊利澤.圍術期醫學是麻醉學的發展方向[J].中華麻醉學雜誌,2016,36（1）：3-4.

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