半日遇三位汗症患者同病異治—汗症醫案三則

「一般認為，自汗多氣虛，盜汗多陰虛，但臨床實際卻未必如此，還當具體情況具體分析。至於烘熱汗出，卻多為陰陽寒熱錯雜。而實踐中，有不少患者是一人身兼多種汗出異常。臨證應細審病情，認真判斷，不能先入為主，被一些條條框框束縛。」

文/邢斌

2009年11月12日門診時，遇到三位不同類型的汗症患者，而運用不同的名方治療，均獲顯著效果。

案一

金某，女，61歲。2009年11月12日初診。

主訴：乏力多汗十餘年。

病史：乏力自汗已十餘年，怕熱口渴，大便一日三四行，溏薄，如果受涼更會出現腹瀉，服用黃連素後能緩解。48歲絕經，此後出現先全身發熱、面部潮紅、心煩，然後出汗，一日多次。納可，眠安，脾氣好。有乙肝病史，2007年因GPT升高住院，現在服用拉米夫定片，肝功能指標正常。舌淡紅而胖，苔薄，脈沉弦。

處方：烏梅15g，細辛3g，肉桂（後下）3g，川連3g，知柏各9g，當歸3g，党參30g，川椒3g，制附子3g，仙靈脾15g，仙茅9g，巴戟天9g，7劑。

2009年11月19日二診：

葯後乏力自汗與烘熱汗出均明顯減輕，大便一日一行，成形，不怕熱，但仍有口渴。補訴有咽炎史，經常咽喉不適，痰多，色白。舌質淡紅，苔薄略膩，脈沉弦。

處方：守方，改知柏各6g；去當歸；加玄參9g，蟬衣12g，僵蠶12g，冬瓜子30g，14劑。

2009年12月3日三診：

諸症均明顯減輕，咽喉不適亦大減。舌苔薄白，脈沉弦。

處方：守11月19日方，去玄參，加木蝴蝶12g，7劑。

葯後諸症均愈。

案二

楊某，女，54歲。2009年11月12日初診。

主訴：自汗近三年。

病史：動則自汗，或激動則出汗，以及夜間熱醒之後出汗，已近三年。伴煩躁心亂，焦慮易怒，睡眠質量差。近來每天上午10點多頭暈，出冷汗，測血糖正常（4.5mmol/L)。一年半前絕經，烘熱汗出，每日數次發作。口乾，大便一天1次，有高血壓、冠心病史。面色不華，有黃褐斑，舌偏紫，脈細弱。

處方：僵蠶9g，蟬衣9g，生大黃（後下）2g，片薑黃9g，柴胡9g，黃芩9g，川楝子6g，北沙參15g，麥冬15g，當歸9g，枸杞子12g，生地12g，川連6g，桑葉30g，菊花30g，鉤藤（後下）30g，7劑。

2009年11月19日二診：

服藥1劑，諸症明顯減輕，唯仍有口乾。補訴過去手足冷，服藥後手足已溫暖。舌質淡紅而偏紫，脈細弱。

處方：守方。改川連3g，加花粉30g，7劑。

2009年11月26日三診：上症俱除，但痔瘡脫出，舌質淡紅，脈細弱。

處方一：党參9g，生黃芪15g，白朮9g，當歸9g，升麻6g，柴胡6g，陳皮6g，甘草3g，7劑。

處方二：五倍子50g，分7份，每天1份，煎湯熏洗。

內服、外用二三劑後，痔瘡脫出即愈。

案三

李某，女，62歲。2009年11月12日初診。

主訴：自汗十年。

病史：患者平素汗多，活動後汗出明顯，尤其是面部、背部出汗，即使冬天，活動後也會出汗身熱。自訴比較怕熱，但是冬天若不動又要加衣服，否則怕冷（主要是背冷），但添加衣服又覺熱，又容易出汗。患者納可，二便調，寐安，無乏力、頭痛、胸悶、口乾、口苦等症，脾氣急躁，偶爾自覺發熱。更年期時出汗更嚴重。2009年10月21日出現頭暈，昏昏欲睡，至外院就診，血常規、頭顱CT正常。

頸椎片示：頸椎退行性伴C4-5、C5-6、C6-7椎間盤狹窄，予對症處理後頭暈解除。平時血壓在90/60mmHg。舌淡紅、苔薄略白膩，脈滑。

處方：石膏60g，知母12g，粳米30g，生甘草6g，党參30g，7劑。

2009年11月19日二診：近幾天動則出汗已除，背冷大減，舌淡紅、苔薄白，脈略滑。

處方：党參30g，白朮9g，茯苓9g，生甘草3g，柴胡9g，白芍9g，當歸9g，7劑。

2009年11月26日三診：補訴，進食水果易嗆，嗆則咳（一貫如此），咽喉有痰，有慢性咽炎史。舌苔薄白，脈略滑。

處方：制半夏12g，川朴9g，蘇梗9g，生甘草6g，茯苓15g，玄參15g，僵蠶9g，蟬衣9g，桔梗6g，14劑。

2009年12月10日四診：咽喉有痰，比之前易吐出，吃水果易嗆已大減，舌淡紅略有齒印，脈右略滑。

處方：守11月26曰方，改玄參30g，加細辛6g，14劑。

2009年12月24日五診：服藥以來，自汗未作，背冷大減。吃水果易嗆之症亦除，咽喉有痰。舌淡紅，脈略滑。

處方：守11月26日方，改玄參45g；加細辛6g，天冬9g，麥冬9g，14劑。

按語：汗症，一般分自汗、盜汗。此外，臨床常見更年期的烘熱汗出。不僅女子有這樣的汗出，有些男子在更年期也有類似表現。

一般認為，自汗多氣虛，盜汗多陰虛，但臨床實際卻未必如此，還當具體情況具體分析。至於烘熱汗出，卻多為陰陽寒熱錯雜。而實踐中，有不少患者是一人身兼多種汗出異常。

如案一的患者既有自汗，又有烘熱汗出；案二的患者則自汗、盜汗、烘熱汗出皆有。臨證應細審病情，認真判斷，不能先入為主，被一些條條框框束縛。

案一的患者，一方面怕熱口渴、烘熱汗出，另一方面卻乏力自汗、便溏舌胖，屬寒熱錯雜。故治療上，不僅要清熱瀉相火，還當補腎益氣、溫陽散寒。故用二仙湯合烏梅九，奏效甚捷。

二仙湯由仙茅、仙靈脾、知母、黃柏、當歸、巴戟天組成，是今人張伯訥教授治療更年期綜合征的經驗方。雖為今人時方，卻因其確有實效，而堪比知名度很高的經典古方。此方之妙在於寒熱並用，很適合更年期患者陰陽失衡、寒熱夾雜的狀態。

烏梅丸由烏梅、細辛、桂枝、黃連、黃柏、當歸、人蔘、川椒、乾薑、附子組成，同樣是寒熱並用之方，同樣適用於寒熱錯雜之人。我也常常將此方用於更年期綜合征患者。當然，如果患者上熱下寒，如兼見口渴、便溏、頭面熱而下肢涼，則更為合拍。

案二的患者以自汗為主訴。古人說自汗多氣虛，卻也不盡然。患者激動則出汗，以及夜間熱醒之後出汗，顯與鬱熱有關。再結合煩躁心亂、焦慮易怒、寐艱頭暈等症，實不難作出肝鬱化熱之判斷。

趙紹琴教授臨床擅用升降散，運用變化之妙，令人嘆為觀止。我臨證學步，多能中的，此案即其例。方選升降散疏調氣機，加柴胡、黃芩、川棟子清肝瀉熱（此趙老常用之加味法），桑菊、鉤藤平息肝風。因患者口乾，脈細弱，合一貫煎以益陰疏肝。用藥尚合病機，故1劑即效。

二診患者補訴過去手足冷，服藥後手足已溫暖。此手足冷，與四逆散證之四逆同理，乃氣機郁滯，陽氣不能通達四末所致，不得誤認為陽虛，而妄用溫陽之品。

三診患者訴痔瘡脫出，益證初診用補益無誤，唯此時此刻需暫用補中益氣湯升提，且不能多用，中病即止可也。同時配用外治法也有一定效驗。

案三的患者，自汗怕熱，但又有背冷之症，屬白虎加人蔘湯證，故用原方，十年痼疾一診而平。後因患者兼有肝鬱，轉方用逍遙散、半夏厚朴湯等加減治療，漸入佳境。

文摘自《半日臨證半日讀書》

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