我們究竟想要些什麼：對衛生決策中健康產出指標的思考

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來源：則裕沙龍 作者：立波

人類社會中，如何才能進行正確的選擇和決策，始終是人們面對的困難之題。如果說某些領域的權衡利弊、計算得失還比較容易，在另一些領域中事情就複雜很多。醫療衛生領域，很不幸的，正是後面這一種情況。

衛生領域的決策，本質上說，和其他領域的一樣，都需要對不同選項進行得與失的判斷，從而選擇最優方案。由於健康的重要性，很多時候人們更重視健康產出而不是所投入的成本，甚至有時人們為了健康結果不惜成本。

因此可以說，衛生決策中最重要的內容，便是對健康產出的衡量和預測。但細細想來，健康產出的相關因素其實很多，內涵和外延都很豐富，在具體問題中人們往往需要權衡取捨。因此，在衛生決策中，人們是否真的清楚自己想要些什麼、是否真的清楚該如何選擇和構建健康產出的衡量指標？這其實是一個值得正視和探討的問題。

傳統上，人們對健康產出的理解是健康狀況的改善，通常要看醫學指標值的變化。

例如，高血壓的治療中會看血壓值的變化：舒張壓從100mmHg降到95mmHg意味著病情的改善，若降到90mmHg以下則被認為是治癒了。這看似簡單明了，但事實上並非如此簡單。我們知道，高血壓的治療藥物通常是對神經內分泌系統的調節，某種意義上說是對原有平衡的擾動。在降低血壓的同時，治療藥物對肝、腎、消化系統都可能產生壓力甚至損傷，對神經系統和情緒心態也都有影響。

這些不同的健康影響交織在一起，應該如何決策呢？人們真正想要的是哪些、不想要的是哪些呢？面對這樣棘手的問題，患者會依靠醫生的意見、普通醫生會依靠大牌專家的意見、大牌專家會建議說最好遵循臨床指南。那麼臨床指南的制定過程中專家們又是如何權衡選擇健康產出的呢？追求了什麼、又放棄了什麼，我們是否能說清楚呢？

說到底，採用醫學指標來指示健康產出，存在兩個問題：1.健康影響往往是多方位的，但不同醫學指標之間卻不同質、不可比，因此決策時難以權衡；2.醫學指標所表達的往往是局部、短期的健康產出，例如血壓值的變化，但醫學指標的變化並非健康的終極追求，人們追求的是「健康」、是「自由而愉悅的生活」，例如降低血壓值並非終極追求，人們真正追求的是心腦腎等器官不受傷害、從而能健康愉快的生活下去。

如何設計普適的、綜合的、長遠的健康產出指標，於是便進入了醫學科學的視角。但這在醫學領域中並非易事。經過多方探討，經濟學中的「效用」概念進入了人們的視野。效用是指產品或服務滿足人們需求與慾望的程度，是一種主觀指標。在經濟學中，效用是決策的基本依據，人們通過比較物品的效用和價格來進行是否購買的決策，該概念具有普適性。引申到健康領域，效用是人們使用某種醫藥衛生技術時感受到的滿意度，是對該狀態下生命質量的感知。基於此理念人們構建了「健康調整生命年」的概念，以「生命質量*生命時間」作為健康產出的普適性指標。該指標目前在歐美國家的衛生決策中獲得了廣泛的應用。

但是，健康調整生命年的概念要取得醫學界的認可並不容易。一方面，傳統的醫學觀念中視人體為精密機器，醫者輾轉於這脆弱而精密的血肉之軀，手到病除或藥到病除，以恢復機體的運行為追求目標。現在要說醫學的目的就是「取悅患者的程度」、「患者的滿意程度」，醫者是難以接受的。另一方面，疾病變化複雜而人的主觀感受也易變，要在複雜的人群、複雜的病程中準確測量效用（生命質量）、並對長期健康產出進行推算，技術上難度也非常大，不容易獲得衛生決策者的認可。

進一步的，即使在「健康調整生命年」獲得較多應用的歐美國家，目前對該概念存在很多爭議和反思，認為該指標並未能囊括所有的健康產出或收益。例如，有學者提出「希望的價值」，即：在某些疾病終末期階段，使用醫藥治療所能獲得的生命年很少，但治療本身能帶給患者希望，從而具有不可忽視的「效用」。又例如，「科學外溢性」的概念，即：某些新衛生技術，雖然暫時效果一般、不能帶給人們足夠的健康生命年，但這些技術會在應用中發展，日後會發展成更好的技術，從而具有額外的作用。這些健康產出或收益相關的內容，並未包括在「質量調整生命年」的概念中。

通過上面的闡述，可見健康產出問題是相當複雜而多樣的，要構建全面而適宜的健康產出指標殊為不易。在具體實踐中，人們會基於不同的理解或需求，構建不同的健康產出指標。例如，國際上很多醫學專業協會都根據自身的需求提出了權衡醫療技術健康產出的指標體系，有些更注重醫學指標改善、有些更注重生命質量改善、有些更注重死亡率、有些會綜合考慮成本和產出。不同的學會選擇不同的指標，並基於不同的綜合方法來構建決策方法。因此說，面對健康產出的複雜性和多樣性，不同的人會選擇不同的方法和體系。

所以，看似直白的健康產出，其實是複雜多樣的。人們在進行相關衛生決策時，很容易因此陷入模糊之困境。但事實上，簡單通用的健康產出指標是很難構建的，在衛生決策時，人們需要根據自身需要、來構建或選擇適宜的健康產出指標，即：人們必須清晰的問自己：「我們究竟想要什麼」，這樣才能進行合理的決策和選擇。

本文章不代表則裕沙龍的觀點。

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