一個不愛聽醫囑的糖尿病患者

主治：陳長青 博士

整理：梁煥彬 醫師

第一節

醫患緣起

2016年5月2日的早晨，時值初夏，雖陽光明媚，但氣溫適宜，涼風陣陣，將對面南國中學的朗朗讀書聲吹進了醫館。

當時我正在珠江館的前台值班，這時門外迎面走來了一個中年男性，約有175的身高，體型微胖，挺著一個小號「啤酒肚」，面容不老，但頭髮已顯花白，短寸的髮型將散在的白髮盡露無遺。

當時看到他走過來，我就在猜想，這個人是要來解決什麼問題呢——減肥？肚子脹？便秘？想著想著，病人便已來到跟前。

「你好，請問有什麼可以幫到你呢？」

「你好，我是在你們微信公眾號看到你們發的治療糖尿病的文章，想過來看下你們這方面的效果是否真的很好。因為我血糖一直比較高，用西藥治療效果一直不是很好。」

「哦，原來是來治糖尿病的。嗯，這體型還是比較符合糖尿病人常見的體型的。」我心裡想，然後出於職業習慣，我接著詢問了他的一些基本情況。

已經有糖尿病半年，胰島功能比較差，曾經用胰島素治療，一個多月前停用，現在血糖相對比較穩定，沒有明顯不舒服。

隨後我告訴了他我們治糖尿病的一個基本情況，同時因為他看到的文章所記錄的病案是陳老師的病例，便為他預約了2天後陳老師的看診。

實際上，雖然說我們治糖尿病（2型糖尿病）有一個比較成熟的方案，但是在治療過程中，最終的效果是要根據患者的具體情況而定的。其中最關鍵的兩點：

一是患者的胰島功能是不是損傷比較大；二是患者能否在飲食、運動、作息上完全按照醫生的要求去做。

如果胰島功能損傷輕，又能完全按醫生要求去做的話，效果就會好很多。

第二節

道病情起因

5月4日上午，患者按時來診。一進門看到滿大廳都是人便隨口來了句：「哇，你們這是菜市場呀，這麼多人，坐都沒地方坐了，我不會要等很久吧？」

因為考慮到陳老師疑難病人比較多，有時會碰到確實比較花時間的病人，我便給他打了支「預防針」，說：「有可能，如果碰到病情複雜的病人，醫師花的時間會比較長，就會等久一些。現在我先幫你確認下資料，掛好號先吧」。

掛了號之後，因為大廳沒位置坐，我便陪他在門口聊了一下。得知他平時因為應酬多，飲食、作息不是很好。經常沒吃早餐，但晚餐會吃很多，同時會喝很多酒。每次應酬結束回到家，又因為很累，經常是洗漱完便倒頭入睡。

一直以來除了覺得精神、體力比較疲倦外，倒沒有特別不舒服的地方。但是到了2015年12月的時候，體重無明顯原因突然開始下降，然後考慮到家裡父親有糖尿病，便比較擔心，就去看了醫生，做了檢查。

結果真的被證實是糖尿病。心情一下子變得很沮喪。更糟糕的是後來在住院過程還發現了高血壓、甲狀腺結節、高脂血症，心情又再一次受了打擊。

好在從12月中旬開始用胰島素治療4個月後，血糖終於比較穩定。但因為還是比較偏高，而且覺得需要長期服藥，總不是辦法，便想嘗試用中醫治療。

後來在一次查資料的過程發現了我們的醫館，然後經過多方了解，查實了我們的情況後，才決定來現場諮詢。

聊了一會後，便聽到了二樓師兄在喊患者的名字，於是帶著他一起上樓看診。

第三節

初診 治病

進診室後陳老師跟患者打招呼的同時看了一下患者， 然後開始問診。

「你好，那你是哪裡人呢？今年多大了？」陳老師先跟患者簡單聊了一下，一個是可以舒緩一下氣氛，一個是了解患者的基本信息。

通常一個病人的年齡、出生地方、居住地方、職業對他的疾病都會有一定的影響，所以這個一般是看病問診的第一步。

「哦，我是河源人，不過來廣州都有二十多年了，25歲那年來的廣州，今年就已經是46歲了。」患者回答道。

「哦，這麼久了，那也是半個廣州人了。20多年了，不容易啊。那好，那你現在跟我說說你是哪裡不舒服？」

「嗯，我是去年8月到12月之間因為體重一下減少了很多，然後因為我父親就有糖尿病，當時他得糖尿病的時候就是一段時間內瘦了很多， 於是我就懷疑自己是不是得了糖尿病，然後就去檢查，結果就真的是得了2型糖尿病。」患者說。

「那你當時除了體重減少了，還有其它不舒服的嗎，比如說口乾啊、很容易肚子餓啊，小便增多啊，這些有沒有？ 」

「嗯， 容易口乾，喜歡喝水，其它就還好。」

「那當時是有做了什麼處理？做了什麼檢查沒有？ 」陳老師繼續問。

「對，當時就去了醫院，查了血糖、胰島功能檢查，就那個叫什麼『胰島素釋放試驗』，這個是當時的那個檢查結果。」患者說著就把自己的病例本翻開。

鄒巴巴的病例本上，已被寫了好幾頁，但每頁看起來寫的內容都差不多，好像都是「草書」。當我還在「研讀」裡面的內容的時候，患者已經翻開了他要給陳老師看的那一頁。

「這裡，這裡就有寫了當時做的檢查，都是住院的時候做的。」

患者翻開的是一個出院記錄，上面記錄了當時做的胰島素釋放試驗結果：

（口服葡萄糖）0-30-60-120-180分鐘胰島素分別為：10.92/15.58/27.22/41.48/28.52uIU/ml，C肽分別為2.94/2.33/4.79/8.44/7.98，血糖分別為：8.8/11.4/16.73/17.29/14.6mmol/l。

「哦，從這個檢查結果看呢，你這個胰島功能就不是很好，它分泌的這個胰島素很明顯是不夠的，所以血糖才會升高。那當時是做了什麼治療，打胰島素嗎？」陳老師問。

「是的，當時就一直是用那個胰島素泵來打胰島素，一直打了4個月才把血糖控制穩定。後來就吃藥片，但是沒有很堅持，有時吃，有時沒吃。血糖就還算比較穩定。」

隨後陳老師又問了病人飲食、作息、大小便等情況，然後才察舌診脈。

望、聞、問、切，這是中醫看病的一個基本過程，或者說四個環節。

理論上講，四者同等重要，但從現在的實際操作意義來看，「問」和「聞」會顯得比較重要，因為我們對患者病情的了解大部分是靠問和聽來獲得的，包括患者的起病經過、發病的具體表現、做過的治療和檢查等信息，都需要靠問來獲取。

而望診、把脈則是對舌象、面色、脈象這些體征的一個了解，是診斷的輔助，能夠讓醫生對患者的體質情況、邪氣虛實等更加了解。這樣下來，對患者整一個的病情和身體情況才會有全面的了解。

但是臨床上經常會有一些患者以為中醫看病只須把脈即可診斷，一上來就說，「醫生，你給我把下脈唄，看下我是什麼病」、「醫生，你這麼厲害，我先不說我是什麼問題，你先個我把下脈，看能不能說得准」。

可以說，這類患者都是在胡鬧，不尊重醫生，也不尊重自己的身體。任何一種疾病的規範診療，都不會僅靠單獨的某一個方式便確診。

把完脈，陳老師稍沉思片刻便開始給患者開處方。見陳老師全神貫注地、快速地書寫處方，患者好幾次有話想問老師卻都沒開口，只是動了動嘴唇，甚至話都到嘴邊了，還是把話吞回去了。

過來幾分鐘後，陳老師終於停手，放下了手中的筆，這時才對患者說道：

「你這個情況呢，最主要的問題是胰島功能損傷了，導致分解血糖的胰島素明顯減少，才導致了血糖的升高。所以這個治療，除了給你降血糖呢，最終還是要看能不能把胰島功能給恢復一些，這樣才有可能把這個血糖恢復正常。」

「那這裡呢，我給你開了三個處方，一個是健脾化濕、降血糖；一個是笨杞粉，給你當晚餐主食，晚餐就吃這個笨杞粉，再搭點青菜就夠了，一定不能吃多，也不能吃肉，減少晚餐糖分的攝入，同時也可以降血糖；

最後呢還有一個培元固本散，這個呢是培元固本，看能不能把你的胰島功能恢復一些。」陳老師接著說。

糖尿病飲食運動要求

「那你回去以後呢，一個是一定要按我的要求吃藥，一個是要注意飲食和運動，不能吃水果，三餐吃飯都只能吃七分飽，不能吃多，然後三餐飯後一定要去快速走半小時，要甩開手、邁開腿，大步快速地走，叫『清淡飲食七分飽，日行萬步早睡覺』。

這樣一方面減少血糖的產生，減輕脾胃的負擔，一方面促進血糖的消耗，再配合吃藥，多管齊下，這樣最終才有可能治好。」

陳老師事無巨細地將有關治療的所有內容都跟患者仔細交代，聽得患者本來想要問的問題都不需要再問了。不過，最後患者還是猶豫地問了一個問題：

「那個，陳醫生，你看這又是葯的，又是吃的，然後還要走路，這有點複雜了吧，你看我能不能不去走路呢？ 」

陳老師聽後無奈地笑了笑，「那你這個肯定是不行的，如果真想把這個治好的話。好吧？！」

「好吧~，那我這就先去拿葯。謝謝啊！」

說完，患者便拿了處方下樓抓藥去了。

下面附上陳老師所開處方：

處方1

廣藿香45g 佩蘭45g 陽春砂仁殼15g泡蒼朮45g 川連45g 紫油桂15g[最後10分鐘下]

黃芩30g 天花粉45g 乾薑15g

生曬參30g 紫丹參45g 鬼箭羽45g

鬼針草30g 凈海螵蛸30g

劑數：15

用法：加冷水2000ml，最後10分鐘下砂仁殼、油桂，文火煮取450ml，分3次飯前溫服。每周5劑。

處方2

笨杞粉5瓶

劑數：1

用法：每次50g，晚餐當主食。

處方3

中紫河車100g 生曬參100g 梅花鹿茸二杠60g30頭三七100g 血琥珀100g 蛤蚧特大1對[去頭足，黃酒炙]野生破壁孢子粉100g 陽春砂仁30g 斗湖膠珠100g

劑數：1

用法：共研細粉，每次10g，每天2次，早飯前、晚睡前開水沖服。

第四節

複診 偷懶換教訓

話說患者自16年5月4日初診看了後一直到7月18日才過來複診，出於職業習慣的我便猜想：又是一個不按時吃藥的人。不過呢，見了面還是熱（ke）情（qi）地打了招呼：「王先生，早上好啊！來複診啦？！」

「啊，是啊，這不都過了兩個多月了嘛。」這王先生被我這麼一問， 反露出了一點點的尷尬。

「好，那先幫你挂號吧」。

掛了號之後不久，便到他看診。看診後我查看了他的病歷，了解到病情是有明顯改善的，治療方案也基本不變。心想估計是我錯怪他了，可能人家這兩個月來是一直是有在吃藥的。於是在他等抓藥的時候，我便忍不住地跟他問了個明白。

原來這王先生為了方便，初診的葯吃完後便拿了處方在自己家附近的藥店配了葯繼續吃，結果吃了兩個星期，血糖沒有明顯下降，反而還升了，人也沒有像剛吃完在這邊拿的葯之後那種精力充沛的感覺，很是納悶。

後來又因為工作繁忙，沒法過來複診，便直接讓家人到漢古按原方抓藥，接著繼續吃，血糖才重新有了下降的效果。

又吃了兩個星期的葯後，空腹血糖降到了6mmol/L左右，餐後2小時血糖降到了11mmol/L以內，便得意忘形，沒有堅持餐後走路，幾天之後餐後血糖又有輕度的上升。

嚇得他重新又堅持餐後走路。（其實為什麼用「嚇」字，實際是因為被王太太罵了，罵得很嚴重，罵他不但平時不好好注意身體，都已經病了還不好好按醫生要求去做）。

重新堅持走路跟認真服藥後，王先生的血糖才恢復了比較穩定的狀態。這才意識到認真執行醫囑的重要性。

了解了他說的情況後，經驗告訴我，雖然王先生意識到認真執行醫囑的重要性，但出於性格、個人習慣原因，估計他還是很難完全按照醫生要求去做的，因為治療的效果反而讓他覺得疾病危機已經解除了。

第五節

三診 九分堅持，九分效果

果不其然，老王這7月18日的複診過後，就一直到了12月4日才又過來複診。間隔時間長達5個月。為什麼隔這麼久才來複診，按他的說法就是效果挺穩定的，沒必要那麼頻繁過來複診（想必是在這一點上王太太跟他的看法是一致的）。

這一次複診老王彙報的情況如下：

空腹血糖6.4mmol/L，餐後9.6-10mmol/L。現吃米飯時加服二甲雙胍一片。自測夜間血壓160/100mmhg，晨起血壓136/87mmhg。每天抽煙1-2包。近期到國外出差後眠差，難入睡，眠淺。

這個效果如果只看是第三次看診，那還是不錯的，但是如果從服藥時間看，從5月4日開始服藥到12月4日，整整7個月的時間，這效果還是停留在服藥兩個月的水平，那就有問題了。

這一方面除了在治療的後期，胰島功能恢復緩慢之外，更重要的原因還是自身對醫囑的遵從沒有10分到位。

為什麼很多慢性病雖然病情穩定也要定時過來複診（最遲也不能超過1個月），原因在於複診不但可以讓醫生及時地調整方案之外，還能讓醫生再次強調一些要注意的問題，接受醫生對自己執行醫囑情況的監督。

我當時舉了戚老師的一個很成功的糖尿病案例給王先生， 就是一個比王先生年輕幾歲的病人，胰島功能相對比他好一些，這個病人前後堅持看了兩年之後，血糖完全恢復了正常，停掉了西藥、中藥，但仍須堅持晚餐以笨杞粉為主食搭配青菜和餐後走路。

我想傳遞給王先生的信息主要有兩個：

一個是堅持規律複診、按醫囑治療，他的情況是有可能完全恢復的；一個是糖尿病是先天體質問題，即使好了之後，也還是要注意飲食要求和運動要求的。

可惜的是，當時跟他聊的時候，雖然老王點了幾次頭，表示贊同，但後來還是沒有改變，仍然是按自己的習慣去執行醫囑——一個處方固定不變地吃它幾個月。

堅持偶爾以笨杞粉為主食，大多時候吃米飯，餐後也堅持像正常人一樣去散散步（真正的要求是甩開手臂快步走，而且是日行萬步）。

今年二月份我們看他有四個月未來複診，便對他做了電話回訪，得到的情況是：

仍在服中藥，已停服西藥，自測空腹血糖6.5mmol/L左右。精神、體力可，眠納均可。晚餐多以米飯為主，有時吃笨杞粉，米飯吃多了則服二甲雙胍1片。每天散步，無熬夜。

所以說：治病如果只能堅持到9分，那得到的效果也就只有9分。

醫生簡介

陳長青，漢古中醫創始人，李可老中醫弟子，廣東漢古中醫藥創新研究院院長。一直致力於回歸、傳承、創新古中醫之研究。

２０１２年聯合創立漢古中醫，集醫、葯、養、教、研、傳於一體。在古中醫理論指導下，全面繼承李可老中醫經驗，汲納民間獨特療法，採用純中醫手段，治療內、外、婦、兒、皮、 腫瘤等各科疑難病、急危重症。

運用錢學森先生倡導的＂從定性到定量的綜合集成研討法＂開展中醫臨床創新研究。開辦＂漢古李可中醫學堂＂以傳播古中醫學思想。

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