陳倩教授：前置胎盤是個坑，不重視後果很嚴重

編者按：胎盤——這一承載著胎兒生命的小船，一不小心，也是有可能說翻就翻，為了不讓生命的小船滿載希望而去，孕期做好胎盤的保護也是產科重要工作之一。通常被確診為胎盤前置的孕婦都會非常擔憂，胎盤前置雖然不似胎盤早剝那樣緊急致命，但是由於剖宮產已經成為現代產科解決高危妊娠的一個重要途徑，剖宮產後兇險性前置胎盤發生率也隨之增加，而兇險性前置胎盤易並發胎盤植入，並發胎盤植入進一步增加出血的風險及出血量，常常導致不可預見的大出血，不易控制，因此如何更早的診斷及有效處理對於保障母兒的生命安全也是重要一環。就此方面問題一起來聽北京大學第一醫院的陳倩教授講述對於前置胎盤的處理需要注意哪些細節。

前置胎盤高發的根源

前置胎盤在臨床中並不少見，誘因很多，比如：剖宮產史、多次宮腔操作史、子宮畸形、子宮肌瘤等，也包括有前置胎盤歷史的人，最主要的原因是早期正常的胚胎應該在宮腔上部著床，但是由於宮腔受到過一些不良因素的影響，囊胚就種植在子宮宮腔的下端，此時隨著胎盤的生長和延展，和子宮內口的關係就非常近。剖宮產由於有宮腔操作史，與自然分娩還不同，所以近年來發現，隨著剖宮產次數的增加，前置胎盤發生率隨之增加。前置胎盤發生時，胎盤位置靠近宮口，細胞在侵入到淺基層的過程中，下段又比較薄，所以不可能跟母親的血液有更多的交換界面，胎盤面積特別大，並且侵入的深度可能比較深，那麼此時就造成了前置胎盤或胎盤植入。

孕早期超聲檢查對前置胎盤早期的發現是否有意義？

一般情況下，在孕9周左右應該是能夠看到早期胎盤雛形，如果說比較臨近宮頸內口，最後發生前置胎盤的機會就比較大，因為胎盤在妊娠早期還比較小，所以說正常的胎盤，一般到足月的時候，直徑能達到18-20cm，所以孕早期B超也只能說是有可能提示前置胎盤的發生，由於囊胚著床位置比較低，胎盤雛形位置比較低，有可能發生前置胎盤的機會就大一些。但是這是一個不可抗力，因為目前還沒有辦法，能夠對囊胚著床的位置進行選定，所以我們只能說去儘早的發現，若以後真是前置胎盤、胎盤植入，對於後期分娩的處理，就會有一個預先的了解，但是這是沒有辦法自我選擇的。

孕中晚期超聲測量胎盤距宮頸口距離，對於判斷胎盤是否前置有多大意義？

按胎盤與子宮內口的關係將前置胎盤分為邊緣性、部分性還有完全性，或者是胎盤低置，胎盤低置的一般問題並不是特別大，因為它明顯遠離宮頸內口。臨床當中風險較大的，比如說中央性前置胎盤，胎盤完全覆蓋宮頸內口，還有一部分就是在沒有臨產的情況下，宮頸內口非常非常小，可以看到胎盤完全覆蓋，或者說胎盤位置下緣非常臨近宮頸內口，可能診斷為邊緣性前置胎盤或者是位置相對較低的，臨產過程中，宮口開大、胎盤位置不錯位的情況下，可能會變成部分性前置胎盤。部分性前置胎盤基本上在臨產過程中才發現，因為沒臨產的情況下宮口就一小針尖大，所以我個人認為，在孕期，如果說一個是胎盤的下緣完全覆蓋宮頸內口，再就是胎盤的下緣非常臨近宮頸內口的話，才是更有意義一些。

有哪些因素影響到超聲檢測結果？

確定胎盤位置，腹部超聲和陰道超聲都可以選擇，但是做腹部超聲，要求病人飲大量水以充盈膀胱，如果胎盤位置比較低，在盆腔這樣一個位置，要藉助膀胱的聲像來形成對比，才能夠發現。越到妊娠晚期不只是腹壁影響或者恥骨的影響，包括胎先露，胎頭骨質所造成超聲衰減，在這樣的情況下，我們可以進行陰道超聲，或者是經會陰超聲，去看宮頸管情況以及胎先露與宮頸管內口之間有沒有胎盤的存在。因為從超聲來講，現在診斷前置胎盤的幾率應該可以達到98%-99%。但是任何事情都不可能是百分之百，這1%-2%的差異，一般多有可能是後壁胎盤，下緣或者是側後壁的胎盤，由於腹壁探頭轉換方向的局限性可能看不到，但是前壁或者完全性的中央性胎盤超聲應該能夠達到98%-99%的診斷準確率。

有無過度診斷及處理的現象？

從診斷來講，絕大多數經腹部超聲是可以看清楚並進行正確診斷的，假陽性的事件確實存在，但是如果說把握不準的情況下，我們可以做經會陰、聯合經陰道等超聲檢測，來去多方位的判斷。

如何做到有效的定期隨診？

前置胎盤主要是與分娩風險相關，不論患者是何種原因終止妊娠，胎盤前置狀態都會有風險。前置胎盤在孕期癥狀是反覆性的、無痛性陰道出血，早期發現胎盤的前置狀態，或者說前置胎盤，第一要告知病人，就是說胎盤的位置比較低，甚至是前置胎盤，要注意，第一不要特別勞累，第二孕期最好不要同房，而且一旦有出血的情況，胎動不好，有宮縮的情況下，最好及時就診。前置胎盤的處理原則是止血補血，糾正貧血和預防感染，一般根據孕婦的孕期胎兒成熟度、出血量以及產道條件等進行綜合分析。

前置胎盤與胎盤植入有何關係？

胎盤植入是指胎盤的絨毛侵入部分或全部子宮肌層，胎盤就像大樹長了根一樣，錯綜分散並深深地紮根於子宮肌壁內，胎盤的植入部分不能自行剝離，人工剝離時會損傷子宮肌層，相對風險更高，位於宮腔下端的胎盤比宮腔上端的胎盤發生植入的機會更大。對於有剖宮產史的患者，胎盤正好附著於原剖宮產切口瘢痕的位置上，有可能前置，有可能會植入，所以再次分娩的過程當中，再次選擇剖宮產終止妊娠時，正好是在剖宮產的通路上，所以大家關注度特別高，但是我們也一定要知道，胎盤植入不只發生在前置胎盤病人，在任何部位都有可能發生，所以有些胎盤植入的情況可能會在第三產程才發現，胎兒娩出後，胎盤不剝離或者是剝離不全，手取困難，或者在剖宮產的過程中才會發現。

小結：在二胎的大潮中，尤其是頭胎是剖宮產的媽媽尤其要注意產檢（尤其是前次剖宮產史者），因為是前置胎盤的高風險人群，以明確是否出現胎盤前置。對於胎盤前置的處理，產科醫生尚需要謹慎診治。

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