風濕證，身體疼煩，脈虛浮，手足冷該用什麼方子？

《傷寒雜病論》中的中藥世界（83）

特別說明，文中中藥須在執業中醫師的指導下使用。

正文：

關於風濕痹證，我們前面介紹了用於無汗偏熱的麻杏薏甘湯，無汗偏寒的麻黃加術湯，風濕在表但又表虛自汗的防己黃芪湯，現在我們來認識另外一組治療風濕痹症的方劑，桂枝附子湯系列。

桂枝附子湯只比桂枝加附子湯少一味葯。

所以，我們應該先來熟悉桂枝加附子湯。

看到桂枝，就知道這個方證對應的就是「有汗」，患者不僅僅有汗，而且汗流得還很厲害，傷寒論第九條形容它就是:「發汗，遂漏不止。」患者特別怕風，怕寒，由於津液流失太過，體液喪失，所以會出現解小便困難，四肢拘攣，難以屈伸。

其實這個方子對應的，就是病位在表，病性屬陰的，表陽虛的癥狀，表陽虛的有幾個特點，一個是汗遂漏不止，一個是喜卧睏倦，一個是脈虛浮或者脈微細，見到其中之一，就要往這方面考慮。

我最近治療了一個患者，他也是感冒之後七八日，輸了一段時間抗生素，無咳嗽無痰了，自述出汗不停，頭暈頭緊，全身冰冷，呼吸乏力，右背，關節痛甚。

我一看，這就是典型的表陽虛證啊。

遂投一方：

桂枝12克 芍藥12克 炙甘草12克 生薑12克 大棗12枚 制附子12克

加 葛根20克

中藥三付，附子先煎半個小時，2000毫升煮剩600毫升，分三次服用。

三天之後，患者反饋汗少了，頸背關節不痛了，有一種周身輕鬆的感覺，精神睡眠也好了，就是口略干。我就想，這就是方證對應了，遂在原方的基礎上加玉竹30克，叮囑患者鞏固服用。

我上面這個方就是蠅量級的桂枝加附子湯（再加葛根以滋潤項背部的肌肉）。

而桂枝附子湯就是從桂枝加附子湯減去「白芍」。大家知道，白芍這味葯，苦，酸，微寒，能斂陰止汗，緩急止痛。將白芍減去後，此方溫通經脈，補火助陽的力量就更強了，濕邪最怕陽氣，此方最適祛風除濕，讓我們看看這個方子的風采：

傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。

桂枝四兩 （去皮） 附子三枚（炮，去皮，破） 生薑三兩（切） 大棗十二枚 甘草二兩

以上六味 ，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服

這個時候，患者周身關節疼痛，重，所以，不能轉側；不嘔，不渴，這是在和少陽證，陽明證相鑒別，說明依然屬於表陰證，病尚未傳里；脈浮虛而澀，脈浮則說明表證未去，脈澀說明經脈流動不暢；這是一個典型的風濕在表兼表陽虛，風邪＞濕邪的癥候。

遂用甘草，大棗守護胃氣；生薑鼓舞胃氣，推動胃氣向肌表輸注；桂枝溫經通絡；附子振奮一身之陽氣。

這兒有一個加減之法。

如果患者不僅惡寒，濕氣更重，濕邪＞風邪，患者身重，身痛而四肢浮腫，則需加用白朮以利水消腫，皮間有風水結腫，則重用白朮，讓附子，白朮並走皮內，逐水氣之未得除，是經方的一個重要規律：

去桂加白朮湯方：

附子三枚（炮，去皮，破） 白朮四兩 生薑三兩（切） 甘草二兩 （炙） 大棗十二枚

煎法同桂枝附子湯

傷寒論第174條在解釋這一規律時，加了一句話，「若其人大便硬，小便自利者，去桂加白朮湯主之。」 這一句話各家註解不一，不是很容易理解。去桂可以理解。小便多，最傷津液，不可大發汗，不能重用桂枝。

因為白朮本來就有燥濕利水的功效，如果大便硬，小便自利，為什麼還要加白朮呢？大概是因為此時的小便自利是膀胱機能衰退，膀胱括約肌鬆弛引起的，而白朮，附子合用，有健脾益氣，振奮陽氣，恢復臟器功能的效果。這兒就涉及到了一個部分中醫能夠雙向調節的問題，白朮既能治療小便不利，又能解除小便自利，其實方向是一致的——就是把臟器的功能往正常的方向拔動，中醫難就難在這個地方。

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