葉錦棠：北京開展胎兒MR第一人

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本期人物：北京大學第一醫院醫學影像科 葉錦棠（系列報道14）

「你們大醫生兵器譜是去年5月底正式開始的吧，從北大泌尿團隊的報道開始，我幾乎都看過。」

從來只是記者提前研究採訪對象，頭一回碰到採訪對象一上來先抖我們的家底。

葉錦棠的開場白很有殺傷力，我正準備問出口的問題瞬間變成了驚喜，「真的啊？」

「但是，我注意到你們報道的主要對象都是臨床大夫，特別是外科大夫，像我這樣的影像科大夫很少很少，我不會是第一個吧……」

「……」驚喜瞬間又石化了，這是大夫嗎？這難道不是成人版「柯南」嗎？

「也許在你們的觀感里，影像科的大夫都是坐在辦公室里，不是照片子的就是看片子的，其實真相併非如此，影像工作看著很簡單，實際上並不是那麼簡單。」「柯南君」繼續怒刷存在感，「一個好的影像大夫有時候也得了解疾病的生理、病理基礎甚至疾病的轉歸過程，除了不懂治療，對疾病的認識並不亞於臨床大夫。」

對北京大學第一醫院醫學影像科副主任醫師葉錦棠的採訪就這樣拉開了序幕。

不畏懼，敢當北京產前診斷第一人

「第一人」這個詞很讓人糾結，意味著你走在了別人前面的同時，也意味著你走的是一條孤軍奮戰的路。

葉錦棠當上這個「第一人」與兩個人有關。

一個是他的哥們兒的哥們兒。這位哥們兒的妻子在懷孕時，一直在某三甲醫院做產前檢查，直到孩子出生都沒發現有什麼問題，但到了一歲左右，這個孩子出現了運動功能異常，別的孩子都能站著走了，他連翻身都不會。後來做了一個頭顱磁共振檢查後，發現大腦胼胝體缺如。如果能在嬰兒出生前發現這種先天疾病，就可以給家庭更多的選擇。

另一個則是一位葉錦棠已經想不起名字的老專家。2011年，葉錦棠第二次參加中華放射學會兒科學年會，當時一位老專家（很遺憾，葉錦棠當時只專註於她講的精彩內容，卻把她的名字忘記了）講的胎兒磁共振的內容吸引了他，想到那個哥們家裡可憐的孩子，再想想自己醫院兒科每年收治的那麼多被福利院送來的因為各種先天發育異常被遺棄的患兒，更加準確的產前診斷是臨床急需的。

從年會回來，葉錦棠開始著手找這方面的資料，一找才發現，出於各種各樣的原因，當時北京幾乎沒有醫院開展胎兒磁共振檢查。

「沒人做怕什麼，我來做。」葉錦棠通過查閱文獻和外文著作四處搜集資料自學了一段時間，覺得對胎兒MR的診斷已經有一定程度的了解之後，把想法告訴了科主任王霄英教授，王霄英教授對此非常重視，帶著他去找婦產科談合作。讓葉錦棠意外的是，婦產科的反應「非常高興」，立刻同意了這個項目的合作，由他們向葉錦棠提供需要胎兒MR輔助產前診斷的疑難病例。

「我可以想像得出來婦產科那邊的心情，傳統的情況下，超聲檢查可以滿足大部分產前影像診斷的需要了，但是基於超聲檢查的局限性，總會有這樣那樣診斷信息不充分的情況，以前只能憑藉她們豐富的臨床經驗進行判斷，現在好了，多出了一個搭檔，在特殊情況下胎兒MR可以提供更多的診斷信息，臨床診斷的信心大大增加了，自然而然也就支持了。」葉錦棠就這麼當上了北京開展胎兒MR工作的第一人。

對於婦產科無條件的信任和支持，面對源源不斷的胎兒MR檢查的申請單，葉錦棠感覺到很大的壓力。「因為2011年那時候還小，只是一個低年資的主治大夫，處於知識的積累和成長階段，一下承擔這麼重的任務，只能感慨書到用時方恨少，唯一能做的就是玩命地查文獻學習。那會天天腦子裡想得都是，這個病例診斷對了嗎？那個病例還遺漏了什麼？我們劉玉村院長時常和我們說，北大醫院是醫療界的國家隊。我就想啊，這件事如果我們不去做，難道還能依靠基層醫院去做嗎？我們就忍心把這部分有需求患者放棄了嗎？當然不能了！當時那段時間都覺得自己扛不住了，一家只有一個孩子啊，萬一有點錯漏的，那可怎麼辦啊……好在科室領導和同事都很支持我，婦產科的大夫也支持我，咬牙堅持了一段時間，在學習和臨床工作中終於積累下了大量的經驗，給自己也增添了不少信心。」葉錦棠回憶當時的情景不禁一陣唏噓，感慨今天的成績來之不易。

從事胎兒MR診斷工作的時間越長，葉錦棠就越發現這項工作的重要性越大。比方說胎兒胼胝體缺如，前文已經交待過了，有經驗的超聲大夫在妊娠中晚期應該是可以作出正確診斷的。但是北京基層醫院或者外地醫院超聲只是發現胎兒側腦室不對稱或者擴張的病例中，在進一步來北大醫院完成胎兒MR檢查中，他就發現近十例最後診斷是胎兒胼胝體缺如的。此外，Dandy-Walker畸形、大腦發育遲緩等其它超聲不易發現的疾病，在胎兒MR檢查中也時有發現。葉錦棠認為，正是因為胎兒MR的存在，才可以讓婦產科大夫在獲取更多影像信息的基礎上作出更正確的診斷。當然，葉錦棠更希望出現的是這種情況，孕期超聲懷疑胎兒存在異常，但是胎兒MR沒有發現任何問題，這個時候，拿到影像診斷報告的孕婦和家人通常都是喜上眉梢的，但是他們並不知道，其實葉錦棠心裡和他們一樣的高興。

在開始胎兒MR的的前兩年，葉錦棠在北京放射界的學術會議上介紹過幾次自己的工作內容，但回應者廖廖，這讓他覺得自己很是孤單。好在科室領導和同事、婦產科同事的信任始終支撐著他繼續前進的信念。隨著他工作的漸有起色，名聲也逐漸傳出去了，不久就有兄弟單位聞風前來參觀學習胎兒MR掃描和診斷知識了，隨之陸陸續續有越來越多的醫院都對產前影像診斷特別是胎兒MR重視起來，並開展了這個項目。

對此，葉錦棠非常高興。有人來學習，他非但不藏私，相反，恨不得把所會的全告訴別人。他說，戰友越多，能挽救的孩子也就越多，把這個技術推向社會，讓更多人受惠，這是醫學技術不斷發展的根本所在。

不遜色，影像專業與臨床一樣重要

很多媒體的報道也好，或者電視上宣傳的人物也好，基本上都是針對臨床醫生，因為臨床醫生是直接跟患者打交道的，承擔責任的是臨床醫生，最後治好患者的成就也是集中在他們身上，一般認為包括影像、檢驗、病理這些科室都是幕後工作者，葉錦棠說自己就是幕後工作者之一。

很多人特別是老百姓對影像科學有一個誤區，不就是照片子的嘛，其實影像科內部也有很細的分工，像臨床科室有醫生、護士的分工一樣，影像科里主要有醫生和技師的分工，葉錦棠就屬於影像診斷醫師。在一些大醫院，影像的大夫也像臨床大夫一樣，存在專業的分工，比如神經、心胸、骨肌等。在看病的過程中，患者在影像科接觸的主要是技師，比如說拍X線片、CT和MR掃描，都屬於技師的工作範疇，他們負責圖像的採集和處理，而大夫則是把圖像加以分析，出影像報告。

上個世紀六七十年代，影像專業剛剛起步的時候，技術很落後，臨床大夫主要靠自己的經驗，中醫的望聞問切，包括西醫的癥狀的問詢和體征的採集等等，那會兒基本上沒有影像什麼事，有也是錦上添花。但是時至今日，基本上任何一個科室都很難離開影像科，特別是一些外科大手術，影像資料是術前資料不可或缺的一部分。絕大部分情況下，哪怕是急診手術，術前也要儘可能地獲得充分的影像資料，才能做到手術時心中有譜。可見，影像學的地位已經越來越重要了。

葉錦棠講了一個很有意思的病例，來證明影像資料在臨床診療中的重要性。兒科的一個四歲左右的小患者，洗澡時發現肚子大來就診，臨床大夫結合查體、化驗和超聲檢查等資料，診斷肝母細胞瘤，但外科手術難度大，於是首先選擇內科化療，並把治療方案都定了下來。眼看第二天就要做化療，主管大夫出於謹慎，說還是再做一個CT進一步明確一下吧，畢竟現有的診斷分析還有部分矛盾之處，沒想到CT做完了一看，其實來源於腎上腺的神經母細胞瘤，只不過腫瘤和肝臟的位置太密切了，才導致超聲檢查不易判斷腫瘤來源。於是臨床大夫及時根據新的影像資料修正了治療方案，從而避免了治療的延誤。

還有一個病例也能證明影像在臨床診治中的作用。有一個小孩子總是不明原因輕度頭暈，查體和化驗又沒有什麼特別明顯的異常，家長後來覺得沒什麼太大問題本來想等等再說的。臨床大夫當時懷疑是缺血或別的血管方面的原因，為了保險起見，建議做一個頭顱磁共振，檢查完成後結果發現孩子小腦有一個特別大的腫瘤，已經壓迫到腦幹了，看似臨床癥狀很輕，但是生命已經危在旦夕，需要馬上進行治療。假如當時臨床大夫的一時大意或者家長堅持不做影像檢查，這個小孩的結局也許就該改寫了。

葉錦棠說，我接觸過的一部分影像大夫不喜歡跟患者打交道，一方面因為老百姓覺得你跟他沒關係，另一方面覺得自己是輔助科室可以不跟患者打交道，時間長了自己都覺得不屬於醫生的主流範圍內了。葉錦棠認為，影像醫生面對的不僅僅是一幅幅黑白的圖像，而是圖像背後一個個活生生的人。臨床醫學複雜多變，同病異征和同征異病並不少見，有時候臨床大夫太忙了申請單上的病史寫得比較簡單，這個時候就需要和患者的交流獲取他們的詳細病史，有時候還得看看化驗單，綜合起來考慮，作出的影像診斷才能更加靠譜。北美放射學會（RSNA）2012年會的主題就是「Patients First」，既然認為患者是第一位的，那影像大夫和患者交流那就是必然的了。

不或缺，多學科團隊少不了影像科

因為第二天葉錦棠就得趕去芝加哥參加RSNA的2014年會，所以RSNA的話題自然而然就多了一點，葉錦棠又提到了RSNA 2013年會的主題「The Power of Partnership」也就是多學科團隊的力量。葉錦棠對多學科團隊的理念是深表贊同的。實際上，北大醫院醫學影像科一直以來就貫徹著多學科團隊建設的宗旨。早在十幾年前，影像科就和北大醫院的強勢科室之一泌尿科建立起密切的合作關係，開展前列腺疾病的MR診斷，如今取得的成績已經在全世界範圍內得到認可。隨後和心臟內科特別是導管室的合作，到如今和普外科、呼吸科、內分泌科等多個科室逐漸建立多學科的聯合查房。正是在這種觀念的影響下，葉錦棠也非常注重和臨床科室的溝通和交流。雖然和所有科室都會打交道，但是葉錦棠近些年來基於專業方向著重交流的兩個科室，一個是兒科，一個是婦產科，工作領域也因此分成兩個部分，一個是胎兒MR，另一個則是兒科神經影像，而其中，和兒科，特別是姜玉武主任領導的癲癇中心合作又更多一些。

每隔一個禮拜的周五，兒科病房的住院總醫師都會把各個病房主管大夫提交的疑難病例匯總給葉錦棠，由葉錦棠來帶著全體兒科大夫（主要是住院醫師）進行影像和臨床資料的聯合分析。有兒科大夫私底下說過，這個時候的葉老師是最有魅力的，面對眾多兒科大夫各種各樣的刁鑽的提問，葉錦棠總是能恰如其分地根據臨床資料和影像資料提供一些線索，指導兒科大夫在診療上的進一步工作。比如說有一個小男孩，總是右上肺固定的一個地方反反覆復地感染，不斷地肺炎-住院治療-痊癒出院-肺炎-住院治療這麼一個循環，臨床大夫很奇怪，拿出這個病例來諮詢葉錦棠。葉錦棠把孩子的影像資料拿出來，反覆仔細地看，再結合病史，提出同一個地方的炎症有兩種可能：第一種，肺支氣管發育有問題，導致局部纖毛的功能障礙，容易引起反覆感染；第二種可能是特別罕見的一種疾病叫食管氣管瘺V型，即氣管跟食管之間存在瘺道，也就是存在一個通道，當通道比較大時，做造影能看出來，當它非常小時，影像造影檢查就不容易看見了。當患兒吃東西時，食物就可能通過這個通道進入肺裡面，刺激肺臟，於是在固定的地方就會反覆出現炎症。這一個到一個半小時里葉錦棠旁徵博引貌似什麼都懂，每個病例都分析得頭頭是道。殊不知每次讀片會葉錦棠都要準備一到兩天，正是出於他對多學科團隊的重視，因為他認為，所謂的多學科團隊，就是在這種互相學習互相促進中建立起來的。而這樣的讀片會，從開始到現在已經一直持續兩年多了，不管是兒科大夫還是葉錦棠，都自覺獲益匪淺。

對於自己參加的多學科團隊，葉錦棠更加認可的是兒科癲癇中心的模式。每周一下午，兒科癲癇中心的會診室就會聚集了包括神經內科、小兒神經內科、小兒外科、腦電圖室、醫學影像科等多個科室的大夫，對不同的癲癇患兒的病例進行討論分析，各科室的大夫輪番診斷本專業的資料進行分析，又結合彼此的資料再進行綜合討論和分析，最後得到一個統一認可的診斷或者結論。在這個過程中，爭論是常有的事情，百家爭鳴的結果就是碰撞出猛烈的火花，一些平時不被大家注意的小細節這個時候都有可能被作為診斷或者鑒別診斷的重要依據。就在這樣一種氣氛中，兒科癲癇中心的多學科團隊就順利建立起來了，作為影像科代表的葉錦棠，在這個團隊中起著重要的作用。

婦產科的多學科團隊工作是另一種模式，在婦產科需要的時候葉錦棠隨時「挺身而出」為她們力所能及地排憂解難。雖然現在在胎兒MR診斷領域，葉錦棠已經小有名氣，但他仍然迫切地希望自己的醫術水平能強點再強點，因為「不知道現在是婦產科對我越來越認可，還是因為有問題的孕婦確實增多了，婦產科開胎兒MR的單子越來越多，這導致我的工作量越來越大。而在這些被送過來的孕婦中，幾乎三分之一都是有問題的。同事和朋友都對我開玩笑說，瞧你殺了多少個胎兒，沒辦法，一旦經我診斷出來的，基本上都是不能要的。」葉錦棠很無奈。葉錦棠在心裡許了一個特別大的宏願，希望自己做這個檢查，儘可能不讓任何一個正常的胎兒因為誤診而失去生命離開這個世間，不讓任何一個有嚴重問題的胎兒因為漏診而降臨到這個世界。

不惜力，推動影像檢查診斷規範化

作為集醫、教、研為一體的教學醫院的一名員工，對於教學工作，葉錦棠一直以來都是極為重視的。葉錦棠於2012-2013、2013-2014兩個年度承擔了八年制醫2009和2010級醫學生的帶教學任務，他把所有的教案和教學幻燈從頭到尾都重新整理了一遍，並且通過PACS系統重新查找了更多、更新的病例完善教案，力求盡善盡美。葉錦棠曾經自嘲說，自己這種完美主義者是比處女座更加處女座的強迫症性格。但同時也是這種強迫症性格，讓葉錦棠獲得了所教學醫學生深深的愛戴，並且彼此間也建立了亦師亦友的感情，這一點，從帶教結束後醫學生送給葉錦棠的留言冊就不難看出來，裡面充斥著滿滿的情誼。

此外，擔任科室會議秘書的葉錦棠也同時管理著全科室的國家級繼續教育項目。對於繼續教育工作，葉錦棠和科室的核心理念是一致的，那就是強調影像檢查、診斷過程中的規範化。葉錦棠認為，無規矩不成方圓，只有整個影像界都採取相同的、公認的標準進行掃描，以相同的、公認的標準進行影像診斷，這樣才能更好地進行業界彼此的交流，才能更好地促進整個學科的發展。為此，葉錦棠對於影像檢查及診斷的規範化不遺餘力。科室提出講師團的概念，葉錦棠是第一個報名參加的，並在組織工作中做出很大貢獻。

雖然葉錦棠的專業方向側重於神經影像和兒科影像，但作為講師團的一員，葉錦棠曾先後參與過肝臟、泌尿生殖、乳腺、CT等不同專題講座的各個講題的宣講工作，這些宣講工作，既有醫學影像科自己牽頭的國家級繼續教育項目，也有全國各地醫學會或者醫院邀請的講學。雖然這些外地的講學基本都是在周末的業餘時間進行，但葉錦棠基本上是一請就去的那種。因為他心中有著堅定的推動規範化的信念，他覺得，作為「國家隊」的北大醫院的一員，他有責任、有義務去這麼做。

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