一名醫保結算人員的講解

本來打算寫一篇關於工作原創，一直各種理由拖。

本人從前台結算人員，到科室負責人，一路走來，從事醫療保險結算工作十幾年。封面圖是我工作地方，收拾了下，看起來還蠻整潔的。

最近兩年國家提出精準扶貧政策，對許多貧困戶看病難、一病回到解放前等歷史問題，有了很大改觀，本篇原創將用通俗易懂的文字為大家深入講解各種醫療保險政策及報銷比例。

下面值友請系好安全套

說錯了，是安全帶，準備發車。

先說職工醫療保險

顧名思義就是在單位上班，由單位繳納的醫療保險，繳納保險每個月按照比例，會往你的醫療卡上門診賬戶打錢，這個錢可以到各定點藥店、醫院門診看病拿葯，使用的時候不限制每日使用金額，不限制你使用的項目（包括藥品、檢查項目等）是否報銷，都可以直接用本人門診卡上的金額，另外門診卡上錢，可以用於本人住院，出院結算時，要繳納個人自付金額。

住院報銷比例、一級是指鄉鎮衛生院，二級和三級是指城區醫院，通過上面圖片可以看出，在鄉鎮衛生院，報銷比例大於城區醫院報銷比例，最近這幾年國家對鄉鎮衛生院投入很大，職工待遇、基礎設施等有了很大改善。

居民醫療保險

顧名思義是城區居民購買醫療保險，不過購買居民醫療保險不限制是否城區居民，鄉鎮人員一樣可以購買該保險，

先說繳費

每年年底繳費，大概10月就開始繳費，一般到11月中旬就不收錢了，如果你是第一次繳費，要到醫保局去列印核定單，再到銀行去繳費，如果是第二次，可以拿本人身份證直接繳費。

門診治療，每年可報銷500元封頂，第一次使用最高報銷110，（90+20）），醫保局政策是第一次處方金額達到90元百分百報銷，以後處方報銷百分之五十，封頂20元，也就是第一次處方金額達到130元，可以報銷110元，以後再看門診每天報銷金額封頂20元。很多門診病人輸液，一個療程要幾天，最好是每天來刷卡，每天門診處方金額超過40元，可報銷20元，如果一次開幾天藥品，就只能報銷20元。居民門診、住院所使用的項目（包括藥品，檢查項目等）要是醫保局可報銷的範圍才報銷。

住院治療

上面圖片可以看出，和職工醫療保險住院報銷方式差不多，都是鄉鎮衛生院報銷多，另外很多在單位上班後離職了，自己創業，個人繳納職工醫療保險，很不划算，為什麼了，大家看下報銷比例對比下，相差不是很大，但是每年繳費相差非常、非常大，建議這樣人群，直接繳納居民保險，本人所在城市每年才不到200元（每個地方繳費不一樣，），很划算。

再來說下貧困人群，包括五保戶、低保戶、貧困戶、參站涉核等人員。

類型太多，今天重點說下居民低保戶，先上圖

白色複印件是居民保險住院結算單，黃色是低保結算單。

居民醫療保險，非意外傷患者，入院只需要繳納1000元，出院時個人支付金額，多退少補，這位患者出院需要支付金額是942.87元，要退57.13元，如果是一般參保患者，到這裡就可以結賬回家了。如果你是低保，還可以報銷，看黃色低保結算單，患者總費用是2349.90，減去，不可報銷金額有412.6元（包括起付線+自費項目），再減去居民報銷1407.03，剩下530.27元納入低保救助報銷，再報銷百分之70，救助金額是371元。算下來，患者總費用2349.90元，個人支付942.87元，低保報銷371，實際支付571元。

農村合作醫療

最近兩年全國各地，大部分地方合作醫療都要合并到醫保局，居民醫療保險。每年參保人員，農村合作醫療遠遠超過居民醫療保險。

先說門診，參保時間和居民一樣，都是每年大概10月開始繳納，農合是以家為單位，憑身份證到門診看病使用，參保繳納費用都在門診戶頭裡面，一個人可以使用全家繳納參保所繳納費用。

再說住院。

看上面圖片，這個患者是貧困戶，可以享受國家政策，患者總費用是4940.10元，農合報銷了3116元，由於患者是貧困戶，扶貧補助891元，合計報銷4007元，患者支付933.10元，貧困戶個人支付部分低保再報銷一遍，由於患者自費藥品用的有點多，有488元，可報銷是445.10元，低保納入救助是445.10元，按照百分之七十報銷，金額是312元，患者最終實際支付金額是621元，如果患者使用項目都是可報銷的，那麼住院報銷後，自己出的金額會非常少。

由於結算單有患者信息，為了讓大家了解，不得已打碼了。

另外每個地方情況不一樣，報銷比例也不一樣，但是報銷方式都是大同小異，希望通過這篇文章，讓廣大值友多了解國家政策，少走彎路，下次有時間，我再寫下慢性門診申請，轉外地住院等方面知識。

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