「產後大出血」的危險性都有哪些

一般經陰道生產後的出血量普遍被低估，因為在胎盤剛娩出到子宮完全收縮瞬間，往往就可能失血數百毫升，而部份產婦在出血後並沒有任何不適，所以雖然依據其定義是超過500毫升屬於產後大出血，但實際上這些產婦並不是每位都被認定是產後異常。

「產後大出血」屬產後嚴重併發症，可能產後立即發生，也可能產後一天甚至數天出院之後才發生，會出現生命跡象不穩定，甚至休克及死亡，所以千萬不可輕忽!你必須警覺其癥狀、了解其發生原因與緊急處理方法，才能解除「產後大出血」的危機。

什麼是「產後大出血」?

「產後大出血」是指胎兒娩出後，經陰道生產的產婦出血超過500毫升，或經剖腹生產的產婦出血超過1000毫升。一般經陰道生產後的出血量普遍被低估，因為在胎盤剛娩出到子宮完全收縮瞬間，往往就可能失血數百毫升，而部份產婦在出血後並沒有任何不適，所以雖然依據其定義是超過500毫升屬於產後大出血，但實際上這些產婦並不是每位都被認定是產後異常。

「產後大出血」依其發生時間可分為以下兩種，其病因亦有所不同：

早發性(或稱立刻性)：指生產後24小時內發生，多數由於子宮收縮不良或產道裂傷所致，在產後不久即能被發現及診斷。

晚發性：指發生在生產24小時後～6周內，其原因可能是因胎盤殘留或子宮復原不良所引起，癥狀發生及確立診斷時間較晚。

「產後大出血」的7大原因

1 子宮無力(早發性)

子宮無力為產後大出血最常見的原因。子宮內的小血管在胎盤剝離後，需依靠子宮肌肉層良好收縮來壓迫血管及局部血塊形成，以達止血效果。如果在某些特殊情況下，例如：羊水過多、巨嬰、多胞胎等等造成子宮擴張太大，以及因催生時間太長或產程過久而造成子宮疲乏，都會影響收縮及惡露量。

此外，如果孕婦在胎兒出生前不久曾使用安胎藥物、高血壓患者(慢性或妊娠性高血壓、子癇前症)使用鈣離子通道阻斷劑治療高血壓或使用硫酸鎂預防抽搐，由於這些藥物會抑制子宮收縮，均可能在產後導致子宮無力。

2 子宮內胎盤殘留(早發性或晚發性)

胎盤是胎兒獲得母親養分的地方，緊密附著在子宮內壁。當胎兒娩出後，子宮內壓力快速下降，以及催產素刺激子宮收縮，阻斷了與胎盤之間的血流，都會導致胎盤在胎兒娩出後不久即發生剝離。但有時候胎盤沒有完全脫落，或是發生不同程度的胎盤植入，或是多長出「副胎盤」，就有可能引起一部份胎盤殘留在子宮內。

「胎盤植入」造成產後大出血

產科醫師在牽引臍帶時會一面注意子宮收縮，一面注意胎盤能否順利剝離，如果子宮曾接受過手術，胎盤位置又剛好長在手術疤痕上，那麼懷孕過程中，胎盤組織就可能沿疤痕往子宮肌肉層裡面生長，稱為「胎盤植入」，產後可能無法完整剝離而發生大出血，嚴重者可能引起子宮及膀胱穿孔。

「副胎盤」造成產後大出血

此外，當胎盤娩出後，醫護人員也會檢查胎盤外形有沒有缺損，因為該處的胎葉可能仍依附在子宮內壁，若有此情形則需要作進一步的診斷及處理。較罕見的情況是，醫護人員在檢查時認為胎盤已經完整娩出，產婦在住院期間亦無異狀，但許久以後還是被診斷為子宮內胎盤殘留，此乃因為一個或多個「副胎盤」(就是正常而較小的胎盤，與主胎盤分開，不易察覺) 尚未排出。這些產婦在住院期間(產後2～3天)很少出現大出血，初期惡露量也跟一般人無異，但往往在返家一段時間後才開始大量出血，然後才被診斷出來，往往造成接生醫師的困擾。

3 產道裂傷(早發性)

「產道裂傷」是產後大出血的另一常見原因。整個產道(包括子宮下段、子宮頸、陰道及外陰)甚至連鄰近器官(如膀胱、直腸及肛門)，都有可能在生產時受傷出血。

每位孕婦都有可能發生不同程度的產道裂傷，但如果胎兒太大、使用產鉗生產、產道明顯水腫或靜脈曲張、難產、急產、上一胎為剖腹生產而這胎嘗試陰道生產者，都會增加嚴重裂傷的機會。

醫師在檢查會陰切口時，如果發現出血點並非只在會陰處，加上這時子宮收縮又很好，便要高度懷疑在產道上段有其他裂傷。產道裂傷有時候失血速度很快，而在傷口縫合完成前即需要輸血。有時候在縫合後雖然傷口外觀沒有再出血，可是在裂傷較深處卻形成血腫，即會導致產婦在產後病房發生生命跡象不穩定或會陰腫脹疼痛。

4 子宮內翻(早發性)

由於胎盤附著太緊密，如果子宮收縮不良加上胎盤剛好長在子宮頂部，當醫師牽引臍帶拉出胎盤時，便可能使子宮頂部往子宮腔內凹陷，嚴重者整個子宮翻出陰道外。子宮內翻雖然罕見，但後遺症卻可能很嚴重，一旦推不回去，產婦可能大量出血，會有生命危險!

5 子宮破裂(早發性)

子宮曾動過手術、發生難產、上一胎為剖腹生產而這胎嘗試陰道生產者，都會發生很少見但非常嚴重的後遺症──子宮破裂。子宮破裂可發生在懷孕後期或待產中，導致母子有生命危險;少數發生在產後。子宮破裂可引起嚴重腹腔內出血，與羊水栓塞一樣，致死率很高。

6 子宮復原不良(晚發性)

子宮復原不良的原因可能只是子宮收縮不理想(但又不致於子宮無力)，或一些胎盤或胎膜碎片殘留、子宮發炎所致。其表現癥狀為持續不斷的惡露，亦可能伴隨子宮疼痛、陰道分泌物有異味。

7 其他

早發性：

除了上述醫療用藥物因抑制子宮收縮而造成出血外，心臟疾病需服用抗凝血劑或本身有凝血功能異常的孕婦，均增加產後出血的風險。此外，如果產前並發胎盤過早剝離、羊水栓塞、產前大量出血、死胎等等情況，導致凝血因子大量消耗的話，也會使出血延續到產後。

晚發性：

產後如服用過量酒精、人蔘製品或生化湯，加上缺乏按摩子宮及哺喂母乳，都可能增加惡露量及延長出血時間。

「產後大出血」的危險性

根據產後大出血發生原因不同，其危險性也大不相同。早發性出血者危險性比晚發性嚴重，需要立即處理。然而無論是什麼原因引起的出血，當失血量達至一定程度，即有可能發生生命跡象不穩定、廣泛性凝血功能低下，甚至休克及死亡。罕見情況為：因大量出血引發腦下垂體缺血壞死及失能，導致日後多種激素缺乏。

警覺「產後大出血」的癥狀

「陰道出血量」是最明顯易見的癥狀。產婦在產後住院期間，醫護人員會定時替她們測量血壓、心跳、觸摸子宮，以評估子宮收縮強度、子宮底位置、惡露量及傷口情況，產婦及其家屬也要注意傷口及出血量，一旦發現異常就要馬上通知護理站，因此住院時間如果發生子宮大出血、會陰血腫、腹腔內出血或血壓下降等狀況，應能快速處理。

至於已出院返家者，特別是出遠門回老家坐月子，如果發現惡露量不降反升、腹痛、發燒、傷口紅腫疼痛或任何異常者，應馬上到就近的醫院接受檢查。

正確處理方法

嚴重的產後出血情況多發生在住院期間，除了保持生命跡象，還會視當時情況給予適當點滴、凝血因子或輸血，並依其發生原因來加以處置：

子宮無力者：可按摩子宮及給予靜脈收縮劑以刺激子宮收縮。

產道裂傷、陰道血腫、胎盤殘留、胎盤植入、子宮內翻、子宮破裂者：需要立即手術縫合止血、移除胎盤、子宮複位，甚至移除整個子宮。

子宮發炎者：需使用抗生素治療。

在家發生者：不要擅自服用成藥，更不要以為沒什麼要緊、或想說拖到產後回診才問醫生，而是要馬上就醫查明原因。

「產後大出血」能預防嗎?

有部份原因也許可以預防，包括：事先改善凝血功能、在胎盤剝落前先給予低劑量子宮收縮葯、臍帶不能太早拉扯、子宮曾開刀者改以剖腹生產方式、注意坐月子時的飲食選擇等等都有幫助。

下一胎還會發生「產後大出血」嗎?

每一胎都有一定的風險，不要以為上一胎沒事，此胎一定平安。若上一胎曾發生「產後大出血」，則要先了解前胎髮生的原因為何?子宮無力、胎盤殘留及胎盤植入，可能在下一胎再度發生，曾子宮破裂者則不宜再度懷孕，其他原因則不明。

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