美國直面成癮：醫學總監關於酒精、藥物和健康的報告

外論選載

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美國衛生和人類服務部部長序

全美國的個人、家庭、社群和醫療衛生制度，都在與物質（譯者註：substance，這裡指有精神活性、可成癮的物質。例如，青黴素是無精神活性的物質，氯丙嗪是有精神活性但不可成癮的物質。尼古丁、酒精、阿片製劑、可卡因、大麻以及其他合成毒品都是有精神活性、可成癮的物質）的使用、濫用和物質使用障礙（譯者註：substance use disorder，是指因濫用物質成癮導致在健康、社會功能活動以及自主控制方面臨床上顯著的損害）進行鬥爭。物質的濫用和物質使用障礙具有摧毀性效應，毀壞了太多年輕人的未來，並且經常過早地和悲慘地結束許多人的生命。物質濫用是主要的公共衛生挑戰，應對這一挑戰是我們國家的優先任務。

幸運的是，最近幾年我們已經取得了相當的進步。首先，數十年的科學研究和技術進展使我們更好地理解大腦的功能活動和神經生物學，以及物質濫用如何影響腦的化學以及我們自我控制的能力。這種研究的重要成果之一是，成癮是一種慢性神經障礙，需要像其他慢性病一樣對待。第二，我們衛生和人類服務部與其他部門，以及私人機構投資用以研究、開發和評價預防和治療物質濫用以及支持恢復的計劃。我們現在有了許多工具來保護兒童、年輕人和成人以避免物質濫用造成的負面健康後果。最後，2008年的《精神衛生均等和成癮公平法》以及2010年的《可負擔的醫療法》有助於增加對預防和治療服務的可及性。物質使用對我們社會的效應是累積性的，並且耗費巨大，給用人單位、醫療衛生制度、家庭、國家和社群帶來沉重負擔。《醫學總監關於酒精、毒品和健康的報告》（以下簡稱《報告》）是我們解決此問題努力的另一重要步驟。這一歷史性的《報告》以清楚而易懂的語言說明了酒精和毒品對大腦的作用，以及濫用如何成為障礙。它用相當豐富的證據顯示預防、治療和恢復政策確實有效。例如，限制飲酒年齡的法律、資助以社群為基礎的多部門預防計劃，以及酒精使用的干預、針具交換、行為諮詢、藥物干預（如將丁丙諾啡用於阿片類藥物濫用）等，所有這些業已顯示對預防、減少、治療物質濫用和物質使用障礙以及康復是有用的。《報告》討論了將物質使用障礙的治療與主流醫療衛生制度協調起來的可能，這樣就能處理一個人的整體健康，而不是孤立地、單單應對其物質濫用或引起的障礙；給所有人（個體、家庭、社群領導、執法人員、醫療衛生專業人員、決策者以及研究人員）提出能夠採取的、旨在預防物質濫用和減少其後果的行動建議。

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《報告》正文

2.1前言

2015年，超過2 700萬的美國人正在使用非法藥物（譯者註：即毒品）或濫用處方藥物，超過6000萬美國人（幾乎是成年人和青少年人口的1/4）在過去1個月內進行過豪飲[譯者註：binge drinking，是指過去30天內至少有一次喝了5個或5個以上標準酒精飲料的酒（對於男人），或4個或4個以上標準酒精含量的酒（對於婦女）。而一個標準酒精飲料大約為13克（相當16.2毫升）純酒精（相當於12盎司普通啤酒，啤酒一般含5%酒精；5盎司葡萄酒，葡萄酒一般含12%酒精；1.5盎司的蒸餾酒即白酒，一般含40%酒精。在美國1盎司相當於30毫升。豪飲的人往往會患酒精中毒。酒精和藥物濫用及其引起的障礙是主要的公共衛生挑戰，給個人、家庭和社會提出了巨大的挑戰。其引起的負面後果包括：與酒精和毒品相關的犯罪和暴力、對兒童的虐待和忽視，以及醫療費用的攀升。估計物質濫用和物質使用障礙每年的經濟損失為：酒精濫用和酒精使用障礙為2490億美元，非法藥物及其使用引起的障礙為1930億美元。

2.1.1酒精和藥物濫用的嚴重後果

酒精和毒品濫用有廣泛的效應和負面後果，這取決於所用的物質，用量多少，濫用頻率，服用方式（如口服還是注射）以及其他因素。這些效應包括：（1）立即的、直接的後果。影響心律和體溫調節，過量使用引致精神疾病發作，甚至死亡。現在每年因過量使用酒精和毒品死亡的人數比車禍死亡的多得多。2014年因過量服用海洛因或處方阿片製劑而死亡的差不多有3萬人。另外，大約有2萬人死於過量使用酒精、可卡因或非阿片類處方藥物。（2）間接的後果。因伴隨酒精和毒品使用的高危行為而引起的後果：酒精和毒品濫用損害判斷，導致高危行為，包括醉駕、無保護性交以及共用針具。醉駕或毒駕每年引起數千人死亡，每年有10.6%的司機報告他們有此類高危行為，還可能會導致艾滋病和肝炎的暴發。（3）對一個人的身體和精神健康的長期效應。例如，重度飲酒可導致嚴重高血壓、肝病和癌症，經常使用大麻引起慢性支氣管炎；使用可卡因等興奮劑可導致心臟病。此外，在妊娠時物質濫用可對嬰兒引起長期健康效應，包括胎兒酒精綜合征（估計佔總人口2%～5%）以及新生兒戒斷綜合征。持續的阿片製劑危機已經使一出生就依賴阿片製劑的嬰兒數增加了5倍。（4）長期的社會後果。這些後果包括生產率降低、醫療衛生費用增加、意外的懷孕、傳染病的傳播、犯罪、暴力、家庭內的緊張關係，以及對社群、經濟以及作為一個整體的社會的其他許多直接和間接的效應。

不是所有物質濫用者都會發生物質使用障礙。在美國大概1/7的人（佔總人口的14.6%）在他們生命的某個時刻發生這種障礙。物質使用障礙可分輕度、中度和重度。在本報告中成癮是指重度物質使用障礙，並伴隨有強迫和不可控制的使用一種或多種物質。成癮是一種慢性腦病，既有可能復用（replapse），也有可能恢復。2015年物質使用障礙累及2080萬美國人，約佔青少年和成人的8%。這一數量接近糖尿病病人數，是所有癌症加起來的年現患率的1.5倍還多。在2015年，需要治療的有酒精問題的人約1570萬，需要治療有毒品問題的人約770萬。

沒有其他疾病像物質使用障礙那樣受到羞辱和誤解。在歷史上，我們的社會將酒精和毒品的成癮和濫用看作道德淪喪或故意拒絕社會規範，並且通過刑事司法制度來應對這些問題。美國的醫療衛生制度也不像關注其他疾病一樣關注物質使用障礙。在美國，對物質使用障礙的治療，與其他的醫療衛生是隔離開來的，而且僅僅給需要治療的那些人中的10%某種專科治療。此外，罹患物質使用障礙的人中，超過40%的人有精神疾患，受到治療的不到一半。這種「治療鴻溝」（treatment gap）是許多因素促成的，包括不能獲得醫療或醫療不堪負擔、對羞辱和歧視的恐懼，以及在普通的醫療機構內缺乏對物質濫用和物質使用障礙的篩查。而且大約有40%的人，他們知道自己有酒精或毒品問題，但並不准備停止濫用，還有許多人根本不知道自己有這種問題需要治療，這部分原因是患有物質使用障礙的人不能做出合適的判斷、動機和優先次序，這是他們的神經生物學已經被改變的後果。

2.1.2希望和樂觀的理由

美國的酒精和毒品濫用問題很嚴重，無處不在。然而，儘管有上述的挑戰，現在也是有很大希望和機會的時刻：（1）對酒精和毒品使用和成癮的研究已經得出一個明確的結論：酒精或毒品成癮是一種慢性的、但可治療的腦病，這要求進行醫療干預，而不是做出道德評判。（2）已經制定有效預防酒精和毒品濫用及減少其負面效應的政策和規劃。（3）有效治療物質使用障礙的方法唾手可得。循證的治療（既是藥物療法，也是行為療法）能夠拯救生命和恢復人的健康、福祉和功能活動，以及減少傳染病的傳播和減輕其他負面後果。（4）支持性的服務，例如，互助團體、恢復組織的數目越來越多，它們在人們治療後維持恢復的長期而困難的任務中提供幫助。（5）醫療衛生改革努力創造新的機會來增加預防和治療服務以改善公共衛生，滿足數百萬患有物質使用障礙的人的需要。（6）刑事司法制度正在努力將非暴力的毒品違法者置於治療之中，而不是置於監獄之中，以改善向被拘禁者的循證行為治療，並協調在他們被釋放後進行社群治療。在美國，這些改變正在形成一個新的解決酒精和毒品問題的景觀，並為數百萬患此疾病的人提供新的希望。

2.2物質使用、濫用和成癮的神經生物學

反覆使用酒精或毒品可致大腦發生改變，從而引起物質使用障礙。這種障礙最為嚴重的表現是成癮，是因導致快樂（獎賞系統）、學習、緊張、決策和自我控制的大腦迴路功能改變引起。所有成癮藥物，包括酒精、阿片製劑和可卡因都在基底神經節這個腦區（這一腦區負責控制獎賞以及我們基於獎賞的學習能力）產生令人感到欣快的神經遞質多巴胺（該物質產生欣快的能力）的巨涌；神經遞質是在神經細胞之間傳遞信號的化學物質。隨著物質使用增加，這些迴路就產生適應，降低了對多巴胺的敏感性。這就是耐受，這反映了大腦維持平衡和適應「新常態」的能力。然而，結果是，使用者往往增加物質使用量，如此才能達到欣快的水平。這些相同的迴路控制著我們從普通的獎賞（如食物、性和社會互動）獲得的快樂。當這些迴路被物質使用攪亂時，在使用者不使用該物質的時候，他們就會感到其生活索然無味。反覆使用某種物質會訓練大腦將欣快與一個人生活中其他線索聯繫起來，例如，一起飲酒或一起使用毒品的朋友，他們一起用藥的地方，共有的設備。所有這些線索越來越與物質聯繫在一起，這使得使用者越來越難以不想使用，因為生活中那麼多東西都是該物質的提醒物。

於是，當人們不使用毒品時，越來越感到身體上或情緒上的痛苦，這種痛苦就是戒斷癥狀，這會變得越來越難忍受，驅動使用者想盡一切辦法去避免。隨著物質使用障礙強度加大，物質使用是使他擺脫戒斷癥狀帶來的惡劣感覺的唯一出路。這是一個惡性循環，擺脫這種痛苦，需要付出所患障礙越來越嚴重和不用物質時痛苦越來越嚴重的代價。這時，使用者使用毒品不再是獲得欣快，而是擺脫痛苦的感覺。其他應該置於優先的事情，如工作、家庭，以及一度產生快樂的愛好都很難與這一個惡性循環匹敵。

健康的成人在必要時通常能夠控制他們的衝動，因為這些衝動會受到前額皮質判斷和決策迴路的抵制。不幸的是，這些前額迴路也被物質使用障礙破壞了。結果是，儘管意識到停止用藥符合使用者最佳長期利益，由於控制強烈衝動的能力降低，結果仍然去使用酒精或毒品。這就說明了為什麼說物質使用障礙破壞自我控制。它不是完全令自主性喪失，成癮的個體仍然要對其行動負責，但他們無法戰勝強烈的衝動，設法尋找酒精或毒品來擺脫戒斷癥狀。成癮者每次試圖戒掉的決心都受到挑戰。即使他們能抵制毒品或酒精使用於一時，在他們的生活中許多線索觸發的強烈渴求會消蝕他們的決心，結果回到物質使用或復用。

2.3預防的規劃和政策

有關成癮的一個重要問題是，為什麼成癮只限於某些人？在所有使用酒精或毒品的人中，與成癮相關的大腦的改變並不是以同樣方式發生的。大概4%～23%（根據所用物質而有不同）的人很容易從開始試試發展為物質使用障礙。理解這些因素使我們設計的干預措施（指由專業人員提供的計劃、服務或政策，旨在預防物質濫用或治療一個人的物質使用障礙）有針對性。一個人發生物質使用障礙的風險40%～70%是遺傳的，但與一個人的基因相互作用的許多環境因子可改變這種風險。例如，在其父母或其他親戚使用酒精或毒品的家庭長大的孩子，他嘗試這些物質和發生物質使用障礙的機會就大。生活在其鄰居使用酒精和毒品普遍的街區、就學於酒精和毒品使用普遍的學校、與使用物質的同伴交往，這些都是風險因素。另一個重要的風險因素是第一次使用的年齡。初試酒精或毒品的人年齡越小，發生物質使用障礙的可能就越大。例如，首次飲用酒精在15歲以前的人，那麼他成為成癮者的可能4倍於20歲或20歲以上首次飲用者。在13歲以前首次試用毒品的人，70%在接著的7年內發生物質使用障礙，相比在17歲以後首次試用毒品者，27%發生物質使用障礙。雖然物質濫用問題在生活晚期也能發生，但預防甚至僅僅推遲年輕人試用物質的時間，對於降低後來的更為嚴重的問題也是十分重要的。

預防性干預也是旨在支持保護性因素，這些因素給予人們避免物質使用所需的資源和力量。保護性因素包括：擁有強有力的和正面的家庭聯繫和社會關係、情緒健康、擁有控制自己成敗的感覺、對自己生活有滿足感、嚮往未來的積極生活、擁有情緒復原能力等。大多數預防干預要集中於青少年和年輕人，但也包括人的一生，從嬰兒到成人，任何時候預防物質濫用和物質使用障礙都不會太早，也不會太遲。重要的是，在環境或政策層次的干預對減少物質使用也是有效的。例如，提高酒精價格；限制出售酒精的地點、時間和人；提高法定的購買年齡；增加目前與酒精有關的法律執法力度，如最低飲酒年齡提高到21歲、禁止酒駕、提高酒精稅。

2.4物質使用障礙的早期干預、治療和管理

在醫療機構對物質使用進行篩查，包括初級醫療、精神病醫療、急診醫療，這是鑒定使人遭受傷害風險的行為，以及鑒定已患有物質使用障礙的病人的第一步。然後篩查成人和青少年的物質使用和精神衛生問題。例如，篩查結果是陽性，則提供諮詢和治療，根據病情的嚴重性轉診到專科治療。對所有物質使用障礙（包括酒精、大麻、可卡因、海洛因或其他阿片製劑的使用障礙）應該包括行為治療，針對個人、群體，有時包括家庭。循證行為治療可增加病人改變行為的動力，增強自信心，改變他們破壞性的行為模式和不正常的思維方法。

應該給對酒精或阿片製劑上了癮的人提供藥物療法。正在研究治療如對大麻或可卡因上癮的新藥物，但尚未被食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准。已有的藥物本身不能使已經上癮的大腦恢復健康，但可通過控制戒斷和渴求用藥支持病人的治療過程，並得到恢復。美國公共衛生機構已經確定，使病人能夠廣泛得到美沙酮、丁丙諾啡、納曲酮等高度有效的藥物，是美國應對目前處方阿片製劑和海洛因危機的基本措施。然而，人們對藥物治療存在著誤解，錯誤地認為控制對阿片製劑的渴求和戒斷癥狀的美沙酮和丁丙諾啡僅是「用一種成癮代替另一種成癮」。這種誤解加強了在許多治療中心科學上沒有根據的「唯有禁慾才行」的哲學，因而嚴重限制了對這些藥物的使用。豐富的科學證據顯示，長期服用美沙酮成功地減少了物質使用，減少了復吸和過量使用的風險，減少了相關的犯罪行為和傳染病的傳播，以及有助於病人回歸到一個健康的、功能良好的生活。

2.5醫療衛生制度與物質使用障礙

在傳統上，預防和治療物質濫用和物質使用障礙的服務，與其他精神衛生和一般醫療衛生服務是分離的，因此，對付物質濫用及其後果的關鍵是將預防、治療和恢復服務整合到醫療衛生制度之內。同時，要將醫療衛生服務與社會服務協調起來，包括刑事司法、住房和就業支持與兒童福利，以及提供長期的監測和隨訪。

物質使用障礙與其他病情強有力地交織在一起，使整合的治療方法成為不可或缺。對這種整合的治療方法的挑戰是，對醫務人員如何鑒定和治療物質使用障礙缺乏訓練、基礎設施不完善，以及一些根深蒂固的錯誤態度。例如，對美沙酮和丁丙諾啡仍然抱有誤解和偏見，阻礙了用它們進行治療。某些錯誤態度阻礙了採取減少傷害（harm reduction）的策略，例如，針具交換計劃，儘管證據已經顯示其能夠減少注射毒品的人之間傳染病的傳播。

增加有保險的美國人數，將物質使用障礙與主流醫療衛生工作整合起來，這使人們能夠改善個人的健康結局，降低他們及其家庭的總醫療費用，減少高危群體之間的健康不平等，以及減少醫療衛生制度的費用。研究顯示，對治療進行更大的投資也將減少刑事司法、兒童福利、教育和社會服務方面的費用，以及減少生產率降低的費用。

2.6建議

報告最後提出五項政策建議：（1）物質濫用和物質使用障礙損害個人和社群的健康與福祉。應對它們實施有效的策略。（2）高度有效的、以社群為基礎的預防規劃業已存在，應該廣泛地予以實施。（3）將治療物質使用障礙的一系列服務與普通的醫療衛生整合起來，有可能顯著改善所有醫療衛生的質量、有效性和安全性。（4）最近的衛生改革和均等法律的協調和實施將確保患物質使用障礙的病人獲得更多的醫療和預防服務。（5）大量的研究已經弄清了物質濫用及相關障礙的生物學、心理學和社會學的基礎，並提出了有效的預防、治療和恢復支持服務措施。需要在未來進行進一步地研究以指導對物質濫用以及物質使用障礙所採取的新的公共衛生進路。

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