這政策，比兩票制影響更大！國產葯受衝擊

▍來源：賽柏藍 作者：阿托品

在醫院內部的自費藥房可以保持加成、不受招標價格影響，進口藥品將成為醫療機構為盈利產品，並且又不被納入葯佔比考核體系，處方衝動明顯增強，進口葯近期出現逆勢增長的趨勢。

全國藥品零加成於7月1日實施，該項政策被認為是醫藥分開的重要關鍵措施，若按葯佔比40%換算，藥品加成取消，預期能降低整體醫藥費用6%，藥品費用的下降將為其他費用的調整留出了空間，亦即「騰籠換鳥」。

在零差率+兩票制+營改增等政策加成之下，越來越多醫院會選擇以「藥房託管」方式應對，推動了醫院藥房與醫院剝離，邁向了社會藥房的重要一步。

藥品零加成政策主要措施有取消挂號費，上調診療費用、護理費，降低大型檢驗設備費用等。

近日，筆者從北京地區零加成實踐的總結報告及廣州市零加成前的調價會議了解到兩個醫改城市將實施的零加成配套政策略有不同：北京地區葯價降價空間主要集中在醫生診療費用，主要著眼於降低等級醫院門診量，促進患者分流至基層醫院或者家庭醫生。廣州地區則遵循廣東省的總體政策，在降低藥品費用的同時，醫生診療費用及護理費用略有上調，以降低患者在等級醫院的整體醫療費用。

鑒於此，北京廣州的政策不同筆者認為主要是因為兩個城市所影響的區域不同，廣州地區需要與廣東省其他醫改城市協調。從目前全國各省份的經濟發展和醫療配套實際出發，筆者認為廣州的調價方案更具學習意義。

▍北京地區的實施情況

北京地區零加成後醫事服務費大幅上調

4月8日起北京正式實施醫藥分開綜合改革。這次改革主要取消了藥品加成和挂號費、診療費，設立了醫事服務費，並對醫療服務價格進行規範。三級醫院相關費用將調整為：普通門診醫事服務費50元，副主任醫師60元，主任醫師80元，知名專家100元，急診醫事服務費70元，住院醫事服務費每日每床100元。

影響：降降降

北京地區通過大幅上調等級醫院診療費用（部分費用可報銷），基層醫療機構診療價格不變，將輕症、慢病患者分流至基層醫療機構。此外北京還大力推廣家庭醫生送葯上門服務。

從「滿月」結果顯示，三級醫院總門急診量下降的幅度最大的，為15.1%，二級醫院總門急診量下降了7.2%。與此同時，一級及社區服務中心門診量增加3.4%。到6月初的時候，此數據有了新的調整，三級醫院總門急診量下降12.6%，二級醫院下降了4.5%，一級及社區服務中心門診量增加7.6%。

就診人次降低的同時，人均藥費也呈現減少，用藥量進一步縮減。藥品用量呈負增長。北京「滿月」數據顯示，藥品陽光採購平台累積訂購金額51億元，累積節省幅度達8.2%。截止到6月7日的時候，藥品陽光採購平台累積訂購金額103億元，累積節省幅度達8.2%，總節約費用8.4億元。

「滿月」數據顯示，檢查費也整體下降，CT、核磁檢查工作量與今年改革前相比增加了5.5%和20.1%，但費用卻分別減少了45.5%和24.4%，共節省了1.1億元。

實施影響最大的就是醫院營收，醫院營收下降，那醫生呢？此前醫脈通在北京醫改實施一個月後北京不同醫院的95名醫生進行調研，61.1%的醫生反映自己科室的收入減少了。

▍廣州地區的實施情況

廣州地區挂號費取消，診療費輕微上調

6月13日，廣東省發改委網站發布通知，對我省部分醫療服務價格項目進行修訂，將挂號費併入診查費，將空調降溫和取暖費併入床位費一併收取。同時由醫生指定在醫院內換號診斷或取化驗及各種檢查結果不能加收診查費。

以主治醫生為例，挂號費用由原來的3元，上調至10元，上調幅度遠較北京地區溫和。但是廣州最終的診療費用的調整暫未出具體文件，並且原定7月1日全省全面實施醫療綜合改革的時間也調整為7月15日。

廣州地區零加成後診療費用調整方案

相對於北京，廣州地區診療費用上調相對有限。廣州改革的著力點更注重在降低綜合醫藥費用，即控制單次處方藥物費用不得高於50元，本質上就是通過葯佔比使等級醫院整體醫療費用下降。藥費下降會否促使患者更往等級醫院集中仍待觀察，但是廣州的分級診療已經在實施了，預計行政手段下醫保患者需要先去一級及社區服務中心首診還是能造成患者分流。

▍零加成後的影響

1. 國產藥物/進口藥物臨床選擇性

此前，行業普遍認為隨著進口藥品棄標、掉標的情況，進口藥品放棄臨床渠道，全面轉移至社會藥房銷售。但單純從藥品零加成政策來看，對國產藥品、進口藥品出現兩種完全不同的影響：

1）醫院採購的國產藥物受影響最大，目前各大醫院無論是通過託管藥房還是議價模式一切都為了「返點」，藥品利潤大幅下降，而且還有稅務風險。

進口藥品此前受葯佔比影響，已大多進入各大醫院自建或進駐醫院內部的自費藥房，零加成的實施將進一步加快進口藥品往DTP藥房銷售的趨勢。自費藥房由於缺少醫保報銷政策，對其銷量有一定影響。最近有政策表明醫保談判藥品將不佔葯佔比，但是目前屬於醫保談判藥品數量非常少，大部分進口葯還是要走DTP藥房。

在醫院內部的自費藥房可以保持加成、不受招標價格影響，進口藥品將成為醫療機構為盈利產品，並且又不被納入葯佔比考核體系，處方衝動明顯增強，進口葯近期出現逆勢增長的趨勢。目前限制進口藥品銷售的更多是國家政策變動，合規要求之下，醫藥代表不得掛銷售指標而且醫藥推廣行為被嚴控。

2.醫療機構及藥店價格倒掛

綜合藥品報銷等因素，零加成後，醫療機構與藥店藥品價格進一步倒掛。有醫保的患者將會更傾向於向醫療機構看病購葯，患者分流後社區醫院短期內會出現看病難的狀態。普通藥房失去價格敏感型的顧客群後，盈利壓力加大。

藥品零加成被寄望為降低醫療費用，斬斷公立醫院業務收入與藥品掛鉤，推動醫藥分開的大殺器，其影響遠遠大於兩票制等醫藥中間渠道的改革。藥品零加成將改變了醫療機構銷售藥物動機及偏好好，同類的政策還有按病種付費。藥品零加成重塑了患者的流向分布。醫藥企業應重視該政策變化後，營銷模式亦要及時改變應對。

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