中醫治「水」有妙招：防汛排澇真武湯

《傷寒論》第82條說：「太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。」

太陽病表證當發汗，但汗出病不解，是原有表證不解，還是汗後又產生了變證而病不解呢？根據後述癥狀可知，此病不解是指原有的太陽表證沒有完全解除，所以其人仍發熱，「仍發熱」的「仍」字，說明了發熱的歸屬。儘管是原有表證不解，其人仍發熱，但病證已經發生了變化，無論是從其他癥狀還是治療用藥來看，發熱的表證已經退居次要地位，而主要證候則是過汗以後出現的變證。

太陽病過汗，汗多損傷了陽氣，陽氣不足，失卻了「精則養神，柔則養筋」的功能。陽氣虛而精微部分不能養神故出現頭眩，不能養筋故出現身瞤動，振振欲擗地。其里陽雖虛，然表邪未盡，故說「仍」發熱。心悸一症，既有陽虛失於鼓動而發生心悸，又提示腎陽虛後，以致不能鎮攝水氣，使水氣衝動，上凌於心而心悸。但畢竟是見於過汗之後，陽虛較輕、病程較短，只是下焦無形水氣上凌於心，所以還不至於有形之水飲泛溢凌心。

《傷寒論》第316條說：「少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之。」

本條是少陰病，二三日不已，至四五日，本已屬於三陰病證，陰經病本來就比陽經病重，而且又經過了一些時日，無論其病情或者病程，都與第82條不同。第316條的真武湯證由於病程較長，陽氣久虛，水飲停滯多而久，外則留滯於皮膚、肌肉、筋脈，阻遏陽氣，使其失於溫煦，寒氣凝滯，經氣不暢而見四肢沉重疼痛；內則陽虛寒滯，臟腑失於溫煦，故滿腹疼痛。同時，水飲停滯，無處不到，既可上干肺氣而生咳嗽，又可中傷胃氣而致嘔吐，還可停滯下焦而成下利、小便不利等症。可見，其水飲泛溢表裡內外，上中下三焦皆受其害，成為陽虛有寒，水飲停滯的典型證候，其治療亦用真武湯。

真武湯，即梁·陶弘景所著《輔行訣臟腑用藥法要》收錄《湯液經》中的「治天行病，腎氣不足，內生虛寒，小便不利，腹中痛，四肢冷者方」的小玄武湯，後代因避諱改名為真武湯，由茯苓、芍藥、生薑、白朮、炮附子5味藥物組成。

本方粗看不過是一首利水的方劑，細細玩味，卻寓意深刻。該方從功能上看，集茯苓利水、生薑散水、芍藥搜水、附子化水、白朮制水為一體。從作用部位上看，茯苓利下焦之水，白朮燥中焦之濕，生薑散肌膚濕氣，芍藥泄孫絡水濕。從作用臟腑上看，茯苓既滲脾濕又利腎水，白朮擅燥脾濕。可以說是一首全方位、多層面、多功能的標本兼治、攻補同施的利水方劑。

全方五味藥物，附子熟用能夠溫補腎陽用以治本，生薑能夠宣肺散水行治節而走上焦，白朮健脾祛濕助運化而補中焦，茯苓利水化氣消蓄水而走下焦，芍藥泄孫絡利水氣偏走肌肉筋脈。附子配伍生薑，能宣散寒水自表而出；附子配伍白朮，能溫補脾腎，強健先天與後天；附子配伍茯苓，可助膀胱化氣利水；附子配伍芍藥，附子屬陽走氣分，芍藥屬陰走血分，共同起到散利筋脈及肌肉中水氣的作用。從方葯配伍可以看出，真武湯不僅能夠通利表裡及上中下三焦之水，同時生薑入肺助衛陽、白朮入脾補脾陽、附子入腎溫腎陽，所以該方又能夠溫補三焦、表裡之陽氣。82條與316條雖然都用真武湯進行治療，但它們的病因不同，病理機轉也不盡相同。

腎主水，是人體水液代謝的主要器官。腎藏真陰真陽，為一身元氣的根本。腎中陰陽之氣是腎水代謝的基礎和動力，腎水則又是腎中陰陽之氣的源泉。不論腎陰還是腎陽不足，都會導致腎水代謝的失常，而腎水的不足或瀦留，也會影響到腎陰、腎陽功能的發揮。腎陰、腎陽的不足有輕重程度的不同，而腎水代謝失常，水濕停留，也有水氣或水飲的不同及蓄多或蓄少的區別。若腎陽先虛且程度輕而病程較短，腎水尚能代謝而未至瀦留，大多表現為陽虛。若腎陽久虛且重，腎水代謝失常，則大多表現為水停。

臨床上，總是先見無形之陽虛，爾後才會出現有形之水停。在治療時，張仲景使用同一首方劑，其中，第82條的真武湯證是汗出過多，損傷陽氣，鑒於陽氣易傷而難復，水濕易停而難消，所以腎陽損傷之初，即早補陽氣，以杜絕病情進一步發展至水濕停留，此未雨綢繆，防患於未然之意。第316條的真武湯證，則是由於病程日久，陽氣重虛，腎的水液代謝失常，已致水濕停留，形成內澇，亟須排水抗澇。若從真武湯重在「治水」的角度來看，那麼第82條所列病證用真武湯就是為了防汛，而第316條所列病證用真武湯則是為了排澇。無論是防汛還是排澇，都是為了恢復正常的自然環境——兩條同用真武湯，都是為了恢復腎的水液代謝功能。

在真武湯的配伍和臨床使用中，需要重點理解芍藥和附子兩味藥物，真武湯證出現四肢沉重疼痛，是由於水濕之氣浸漬經絡、肌肉、骨骼、關節，在皮表以內，臟腑以外，既非麻黃桂枝可以發越水氣，亦非苓術、澤瀉可以通利水濕，故配伍芍藥，能夠利血脈、行郁滯、泄孫絡，通泄經脈肌肉關節中的水氣。芍藥的利水作用，在於它能夠活血行血，古人云：血不利則為水。水氣內停，行血即可以利水，這正是《神農本草經》所載芍藥能夠「利小便」的緣故。

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