側腦室內腦膜瘤的手術策略

顧建文，解放軍306醫院，神經外科

腦膜瘤是常見的顱內腫瘤之一，發病部位多見於額、頂、枕區大腦凸面、竇鐮旁、蝶骨嵴、顱前窩嗅溝等位置。側腦室腦膜瘤屬於少見的腦膜瘤，發病率低，約佔顱內腦膜瘤的0．15％一4．15％，占側腦室腫瘤的20％ ～30％。

側腦室腦膜瘤的臨床特點：1．側腦室腦膜瘤來源於異位至脈絡叢、脈絡組織及側腦室壁的蛛網膜細胞Ⅲ，屬少見的腦膜瘤，由於三角區的脈絡叢豐富，所以70％～80％的側腦室腦膜瘤位於三角區，也可以向顳角、枕角和體部延伸，其供血主要來自脈絡膜前動脈和或脈絡膜後動脈，成人較兒童多見，女性多於男性，左側多於右側。有學者認為側腦室腦膜瘤發病以女性多見，兒童腦膜瘤發病率更低，但多數位於側腦室內。

側腦室腦膜瘤早期診斷比較困難，因腫瘤多數為良性，生長緩慢，且側腦室空間相對較大，

對腫瘤的逐漸生長有代償作用，局部癥狀出現較少，早期缺乏定位體征，一般病程較長。腫瘤生長較大時將產生佔位效應或影響腦脊液循環引起高顱壓癥狀和周圍腦組織受壓癥狀，表現為進行性加重的頭痛和視乳頭水腫，由於腫瘤在腦室內有一定活動度，因而可產生活瓣作用，尤其是位於室間孔附近，改變頭位可引起急性顱內壓增高，表現為特徵性的Brun征，典型的頭痛多為發作性，伴有嘔吐，時而加劇，時而緩解，故易誤診為神經性頭痛或血管性頭痛等，或因起病時癥狀較輕而未能引起重視，因而得不到早期確診而延誤治療。腫瘤壓迫內囊時壓迫鄰近的內囊、基底節、視路等結構造成偏癱、步態不穩、感覺障礙、失語、外展神經麻痹、面癱、視力減退和同向性偏盲等定位體征，其他癥狀有記憶力減退和精神癥狀甚至意識障礙等。因此，凡經常出現頭痛，而對症治療又不見效者，有或無典型神經體征，亦應想到有本病的可能。本組病例均有不同程度頭痛及眼底視乳頭水腫發生，伴有或不伴有神經功能廢損癥狀。

側腦室腦膜瘤主要依靠CT、MRI檢查明確診斷。CT平掃可見側腦室內類圓形均質高密度或稍高密度影，邊界清楚，部分腫瘤有鈣化，多伴有側腦室不同程度的擴大，腫瘤周邊腦實質可見水腫帶，增強後中度強化，還可以看見腫瘤與脈絡叢的聯繫，有時病灶中心強化不均，可有囊變或壞死；MRIT1WI多數腫瘤為等信號，少數為低信號，T2WI呈略高信號、等信號或低信號，增強後大多數出現均勻強化，有時可見血管流空現象，部分瘤體較大者可見瘤周白質水腫。MRI三維成像還可以了解腫瘤與周圍重要結構的解剖關係。全腦血管造影(DSA)或CTA、MRA可明確腫瘤的血供、脈絡膜前動脈或(和)脈絡膜後動脈的異常情況，包括血管增粗、迂曲和腫瘤染色以及腦膜瘤主要供應動脈和靜脈的迴流情況等，為手術人路提供依據。

側腦室腦膜瘤手術人路的選擇：理想的手術人路應使腫瘤充分暴露，易於處理腫瘤供血動脈，讓腦組織充分鬆弛，避開功能區是側腦室腫瘤切除手術的基本原則。所以應根據腫瘤的部

位、性質、大小和血供，腫瘤是否位於優勢半球，患者術前神經功能障礙情況及術後可能出現的神經功能缺失等因素來決定。

顳頂枕瓣人路最安全可靠。在大腦縱裂旁開3～4 cm，中央溝後方lcm至頂枕溝縱向切開頂葉4～5cm長，直達側腦室三角區。此人路優點是路徑較短，顯露滿意，便於接近腫瘤，且可避免過分牽拉或與撕裂大腦外側血管與皮層血管；即使腫瘤體積過大、深在，亦可處理好腫瘤根部以及血管與脈絡叢的關係，使手術過程中出血明顯減少；操作在感覺區後方角回、緣上回上方，適用於位於側腦室三角區及體後部、向枕角擴展、術前已有視覺損害的體積較大腫瘤。但此入路的缺點是對供血動脈的控制相對困難，有損傷視放射造成術後同向偏盲及癲癇危險，儘管視放射行走於側腦室的外下方，理論上頂枕入路並不存在損傷視放射的問題，這種同向偏盲不是由於手術人路選擇不當造成的，因為視放射位於側腦室的外下方，所以術後同向偏盲與術前腫瘤本身對視放射的長期壓迫形成了不可逆的損傷、摘除腫瘤的過程中損傷了視放射有關。

顳中回入路：在病變同側顳中回的中1／3處起始，橫向後1／3處切開皮層4～5cm，經擴大的顳角進入側腦室三角區，此人路僅適用於向顳角擴展腫瘤。優點是平行視放射不易致視放射損傷，能避免損傷角回和緣上回，能較早顯露脈絡膜前動脈，便於控制出血。但此人路在優勢半球可能有可能損傷Wernicke中樞發生語言障礙。

相對常見的還有胼胝體人路和側方人路：胼胝體入路適合中線部位較小腫瘤及脈絡膜後動脈供血者可採用，但可能引起閱讀障礙和言語視覺分離綜合征，故若有術前偏盲病人應為禁忌症。經顳葉後部及顳、頂、枕交界區皮層進入的一類手術入路，均稱為側方入路(包括顳中回入路、角回人路、顳頂人路和顳頂枕人路等)，顳中回人路屬於此類範疇。如果腦室內腦膜瘤偏向一側皮層生長，貼近腦表面，避開功能區可採用就近人路。

注意如下要點：1．在顯露和牽引皮層時動作要輕柔，力量要均勻，最好使用自動腦壓板輕柔牽開，盡量減少牽拉時間。腦壓板不易放置過深和牽引過重，否則易導致側腦室壁、內囊膝部和丘腦的損傷。暴露腫瘤的同時要保護好腦室及腦室旁靜脈系統，防止深靜脈栓塞而引起的術後神經功能缺失。2．腫瘤是分塊切除還是完整切除要根據腫瘤的深度、大小、活動度、供血情況及是否侵犯到對側側腦室以及術者的技術條件而定，不可強求一致。如果腫瘤直徑小於3cm、活動度較大或容易分離，供血動脈比較容易暴露，此時可以首先尋找並切斷供血動脈。如果腫瘤體積較大，直徑超過3cm，就會導致手術操作空間小此時應先於瘤內分塊切除腫瘤，待瘤體積縮小後再阻斷血供，將殘存瘤壁完全切除，使較大的腫瘤從相對較小的手術切口中取出，達到保護周圍腦組織，減少醫源性損傷的目的。如果殘存少量腫瘤組織包繞重要血管或與腦室內側部的丘腦粘連緊密，為防止勉強切除招致不可彌補的手術後果，可殘留的少量腫瘤。3．在切除腫瘤的時候，腫瘤周圍用濕棉片嚴密保護，避免破碎的瘤組織與血液流人腦室循環系統；用棉片保護Monor孔，避免血液流人對側側腦室或第三腦室；術中徹底止血至關重要，盡量不用明膠海綿，可用少量的速即紗敷貼術區創面，數周后可自行吸收；關顱前必須除去術中用於壓迫止血的明膠海綿，以免明膠海綿漂浮堵塞腦脊液循環通路導致梗阻性腦積水；如果止血徹底，最好是速即紗也要去除。4．在暴露供血的脈絡叢血管時，牽拉腫瘤要儘可能輕柔，避免血管撕裂、回縮，止血困難，甚至引起術後腦室血腫。尤其注意妥善保護好腦室內壁的周圍組織和腦室壁上的靜脈，如Monor孔後緣的丘紋靜脈等。切除腫瘤後電灼增生的脈絡叢，以減少術後腦脊液分泌。若Monor孔直徑<0．5cm，應重建室間孔，以保證腦脊液循環通暢。5．術後充分腦室引流，可減輕術後血性腦脊液對腦室的刺激。腦室內放置一引流管，既可起到降低術後顱內壓，了解術區有否出血以及腦脊液循環是否通暢的作用，還可減少術後交通性腦積水的發生。引流瓶的高度應保持在側腦室體部水平面上方5～lOcm，這樣既可以保持一定的顱內壓，又儘可能引流出血性腦脊液。引流早期或血性成分較重時可將引流瓶稍放低，術後引流3～5d待引流液轉清亮或引流液減少後，應先試行夾閉引流管，觀察24h患者無顱高壓征及梗阻性腦積水後方可拔除引流管；若出現梗阻性腦積水，應儘早行V—P分流術。

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