「JAMA」看看美國專家對於2017降脂策略怎麼說

看看美國專家對於2017降脂策略怎麼說

2017年7月24日，來自耶魯醫學院的專家在《JAMA》雜誌發表了一篇關於2017臨床降脂策略的觀點文章。他在文章中指出，2017臨床降脂，應基於循證，將關注重點放在患者動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險降低上。

降脂證據的不斷更新

2013年，美國心臟病學會/美國心臟協會（ACC/AHA）發布了《成人降脂治療降低ASCVD風險指南》。指南中明確指出，所有降脂藥物里，僅他汀改善患者結局有強證據支持，因此強調他汀二級預防和在較高風險人群中的使用。

這也得到最近一個研究報告的支持，該報告稱，10000例患者使用他汀治療5年，在已患病人群中可避免約1000例事件的發生，在未患病但是風險升高的人群中，可避免約500例事件的發生。儘管有上述證據，目前風險人群中使用他汀藥物仍然未達到最佳。而且，對於不同個體，不同他汀類藥物的療效和安全性比較的證據，仍然缺乏。

ACC/AHA指南的關注點從降脂目標到基於風險採用循證治療的轉變，並非否定脂質假說，而是為了將推薦意見與證據保持一致。因為已有眾多臨床試驗研究了不同藥物治療方案對疾病風險的作用。而且，試驗證據表明，並非所有能有效降脂的藥物都能改善患者結局。

降脂治療用於一級預防較為複雜，風險評估是關鍵。風險最高的個體最有可能獲益，但哪類人群使用哪種風險計算工具，目前仍有爭議。不過隨著證據的補充，之前無疾病、使用傳統風險評分確定為高風險的人群中，有接近一半沒有冠狀動脈鈣化，將可能被重新分類為更低風險。

反觀二級預防出現了越來越多的循證治療方案。IMPROVE-IT研究表明，既往發生過急性冠脈綜合征目前病情穩定的患者中，他汀治療基礎聯合依折麥布，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）從70mg/dL降低到54mg/dL，7年時ASCVD的發生風險從34.7%降低到32.7%。FOURIER試驗表明，在他汀治療基礎上添加PCSK9抑製劑Evolocumab，LDL-C從92mg/dL降低到30mg/dL，心血管複合結局的風險從11.3%降低到9.8%。但值得注意的是，這兩種藥物都只在高風險人群中進行過試驗。

這兩種藥物雖未出現明顯的安全性問題，但是有些人認為其益處相對較小。2016年FDA認為，IMROVE-IT試驗不足以擴大依折麥布的適應證，用於降低心肌梗死和卒中的發生風險。而Evolocumab價格較貴，其實用價值仍處在爭論之中。對於大多數患者，上述兩種藥物是二線和三線的選擇。

同時新證據表明，煙酸沒有效果。HPS2-THRIVE試驗表明，在25673名已有ASCVD的高危患者中，煙酸緩釋劑聯合Laropiprant（用於緩解煙酸所致潮紅），加入到他汀為基礎的降脂治療中，沒有產生任何臨床益處。煙酸組合增加了不良事件的發生風險，降低生存率，且增加成本。

2017臨床降脂策略

圖 以降低ASCVD風險為主要目標的2017降脂策略

那麼，2017年臨床醫生應該如何處理降脂問題？除了極端情況外，治療決策應基於風險降低，而不再是單純的膽固醇水平下降。即使一個患者的起始LDL較低，基於循證的降脂藥物治療也有可能降低風險。

首先，基於患者既往的ASCVD事件、風險計算器或冠狀動脈鈣化評分，確認患者的ASCVD風險；並鼓勵每位患者開始生活方式干預，例如採用健康的生活方式，戒煙，健康飲食，定期鍛煉和保持最佳體重等。

然後，討論循證降脂治療的益處、風險和花費，幫助患者理解治療的利弊：

①對於極高風險的人群，尤其已發生過ASCVD事件的人群，使用高劑量、高強度他汀治療（如阿托伐他汀80mg/d）可以有效降低風險，這可以使不良反應與花費均降至最低；

②對於較低風險的人群，高強度他汀類治療收益相對較小，但使用他汀仍能使較低風險的人獲益。在這種情況下，可以從較低劑量他汀開始（如阿托伐他汀20mg/d），基於患者對風險降低程度的偏好來考慮治療強度。

③對於已發生過ASCVD事件並且想要獲得更大程度風險降低的人群，可以在他汀治療基礎上首先考慮加用依折麥布，其次再考慮Evolocumab。

④對他汀治療有輕到中度不耐受的人群，在放棄他汀治療之前優先嘗試使用另一種他汀藥物；對他汀治療有嚴重不良反應的人群，優先使用循證的非他汀治療。

⑤臨床醫生應當注意的是，在任何時候都應避免使用無心血管結局證據的藥物，特別是那些有安全性顧慮的藥物。臨床醫生可以與患者合作，將脂質水平檢測作為評估依從性的手段。

⑥最佳治療策略中還應包括定期評估患者的治療意願、用藥方法和對藥物的耐受性。

醫學空間-讓連接有價值

四大主版塊：MS.TV，醫學文獻，行業資訊，醫友圈

長按二維碼關注

·END·

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！