那個大明湖畔的夏紫薇，這段經歷可不那麼簡單

最新 08-28

人生中充滿了選項，有些事情不單是你的選擇，可能還有「命運的安排」。

——最近有感

感慨完先說點兒題外話：下個月中華醫學會第25次全國麻醉學術年會在河南鄭州召開，對於我來說有一件好事和一件壞事。您想先聽哪一件？好事是，大會投稿有幸被選為壁報交流，遺憾的是在確定參會了以後，我本人由於特殊原因無法現場與各位老師和同仁們交流。不過很幸運，有很多相當優秀的醫生做後盾，屆時將有一位美女醫生代我去「站台」，在這裡假公濟私，先對她表示感謝。

今天的內容，就想先放個交流內容的「預告片」。年齡稍……不那麼小的各位肯定看過神劇《還珠格格》，裡面有一段情節是這樣的：紫薇在洛陽附近摔下馬，頭部受石頭撞擊造成視覺喪失——也就是失明——於是大家都去鄭州開會……是去洛陽尋醫。

後話不表，單說醫源性視覺喪失，對於我們麻醉科醫生來說不常見，也不願見，因為一旦發生，對患者來講可以用「災難」形容。但在臨床工作中，圍術期視覺喪失（Perioperative visual loss, POVL）又是我們不得不正視的問題，因此，了解並避免其發生就可以說是非常重要了。

POVL最常見原因是缺血性視神經病變（ION）、視網膜動脈阻塞（RAO）和皮質盲等，其中視網膜血管阻塞的相關機制大致如下。

POVL的主要危險因素包括手術方式、男性、肥胖、使用腰橋擺俯卧位、麻醉時間長、大量失血和液體治療時膠體所佔比例。很多POVL的報道是脊柱手術相關，其次是心臟外科手術。那麼我們在對高危手術的患者進行麻醉的時候要非常小心了。

脊柱手術過程幾乎佔了大多數危險因素，在引起POVL方面也可以說是非常bug了，若加之體位擺放不恰當更容易引起眼部壓迫；而心臟外科的手術則可能對凝血系統造成影響，使眼部缺血或動脈血栓形成。對心外手術而言，我們目前暫時無法確定如何優化管理不會形成微血栓，更不能因噎廢食刻意減少相關藥物的用量，相比之下脊柱手術我們能做的要多一些。

首先，術前和患者及家屬溝通好相關風險；其次要提醒手術醫生和巡迴護士擺好恰當的體位，最好的體位是保持頭部中立位，即既不過伸過仰，也不旋轉軸移；

第三，術中可以經常性檢查體位是否合適，這也是為什麼原則上來講任何手術頭部一定要讓給麻醉醫生觀察的原因之一；第四，術中在液體補足的情況下可以適當控制血壓，降低眼部缺血或阻塞的風險；最後，盡量縮短手術時長，當然，最後這一條有時也只能笑笑說沒什麼……

有研究表明在手術醫生和麻醉醫生的努力下，脊柱手術相關POVL發生率呈下降趨勢，在保證患者術中舒適和安全的方向上，知己知彼就能更進一步。

書說題目，紫薇的「視覺喪失」可不是POVL，那其可能的原因又是什麼呢？或許可以用「局部創傷性損傷、血腫、壓迫、視覺皮層損傷」什麼的勉強給這戲劇化的衝突找上個理由吧（然而我也是題目和內容強行關聯），畢竟瓊瑤阿姨還寫過逼著西醫給動物看病的橋段……至於年會上我們需要交流的病例，「劇透XXX」的道理我還是懂的，所以歡迎各位到現場去一探究竟。本文也算是拋塊土，希望能引來看官們的美玉。

參考文獻

1.S. Roth. Perioperative visual loss: what do we know, what can we do? BJA, 2009, 103: i31-i40.

2. Daniel S. Rubin, Lorri A. Lee, etc.Perioperative visual loss in spine fusion surgery. Anesthesiology, 2016, 125: 457-464.

3. 米勒麻醉學