眶内强力磁铁摘出部分嵌于眼球壁的眶内磁性异物

部分嵌于眼球壁部分位于眼球后的磁性异物在临床上并非十分罕见，异物的存留使眼球壁伤口无法愈合，异物产生的铁锈亦可向眼球组织扩散，造成视力损害，故应及时摘出。

眶内强力磁铁摘出部分嵌于眼球壁的眶内磁性异物

贾金辰 韩龙辉 杨路勇 刘芳 霍涛

054001 河北,邢台，河北省眼科医院眼外伤科 河北省眼科研究所

通信作者：贾金辰，

Email：jjc9698@163.com

DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-1477.2017.08.001

【摘要】 目的探讨应用强力磁铁摘出部分嵌于眼球壁部分位于眼球后的眶内磁性异物的手术方法及治疗效果。方法回顾性分析此类异物摘出手术13例(13只眼)的临床资料。影像学检查显示异物部分嵌顿于眼球后壁部分穿透眼球壁进入球后,根据异物所在的经线，自角膜缘剪开球结膜，用作者自行研制的弯头眶内强力磁铁，沿眼球壁表面到达异物部位，吸出异物。结果本组13例均顺利将异物摘出。术后未发生明显的眶内出血、眼内出血、视力下降或眼球运动障碍等并发症。结论应用眶内强力磁铁能顺利摘出部分嵌于眼球壁的眶内磁性异物，手术成功率高、耗时短、创伤小及并发症少。

【关键词】磁铁，强力，眶内；异物，磁性，眶内，眼球壁；手术，异物摘出

基金项目：河北省科技支撑计划项目（142777113D）

部分嵌于眼球壁部分位于眼球后的磁性异物在临床上并非十分罕见，异物的存留使眼球壁伤口无法愈合，异物产生的铁锈亦可向眼球组织扩散，造成视力损害，故应及时摘出^[1-2]。由于异物嵌顿眼球壁且部分位于眼球后，眼内途径玻璃体手术时不仅难以将异物摘出，而且损伤也较大，常出现灌注液、重水、硅油通过穿孔进入眶内等手术并发症。传统的眼外途径手术由于异物位置过于靠后难以将其暴露，需要切断1～2条眼肌或外侧开眶进行手术，对眼部组织会造成进一步损伤。近年来作者应用自行研制的眶内强力磁铁，沿眼球壁表面深入至眼球后异物所在部位,在数分钟内将异物顺利摘出，手术时间短，无明显并发症，效果确切，现报告如下。

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材料与方法

1.1 一般资料

2013年1月至2016年6月河北省眼科医院眼外伤科收治由于穿孔伤所致的部分嵌于眼球壁部分位于眼球后的眶内磁性异物13例（13只眼），男12例，女1例。年龄21～67岁，平均（33.85 ± 12.04）岁。均为铁锤敲击铁器飞起的铁质磁性异物。就诊时间：伤后2 h～6 d。视力手动5只眼，眼前数指２只眼，0.01～0.08者3只眼，0.2～0.4者3只眼。8例伤口已闭合或手术缝合。患者术前均行CT水平位及冠状位定位扫描，伤口闭合者同时行B型超声检查，确定异物嵌于眼球壁而且部分已穿透眼球壁进入眶内（图1、2）。其中6例行一期角巩膜伤口缝合时用眼科巨大磁铁试摘异物失败而改为眶内磁铁异物摘出术。13例的主要临床资料见表1。

1.2 眶内强力磁铁的设计

眶内强力磁铁，是作者根据眼眶的解剖、眼球与眼眶壁之间的位置关系，以及磁铁的物理特性设计制作的。磁铁分为直头和弯头两个型号，磁铁的磁源为钕铁硼，磁铁直径6 mm，镶嵌于金属手柄（图3）。经测量磁头磁力达4500 G（高斯），吸引重量＞250 g，高压蒸气灭菌法（压力205.8 kPa，温度132℃～134℃，时间4 ～5 min）对磁铁反复消毒数次，磁力不减。

1.3 手术方法

根据异物所在经线方位做以穹隆为基底的结膜瓣，血管钳沿巩膜表面向后分离，置两侧直肌牵引缝线，用弯头眶内异物磁铁沿眼球壁表面进入眼球后异物所在部位进行吸引，将异物吸出（图4）。如异物难以吸出，则轻轻左右摆动磁头直至将异物吸出。后巩膜伤口容易暴露者，异物摘出后应予以缝合，如伤口位置较深难以暴露则不予缝合。对于屈光间质透明，能够看到贯通伤口者，术前应对伤口周围进行激光光凝。异物摘出后必要时行晶状体玻璃体手术处理原眼外伤所致病变，如外伤性白内障，玻璃体积血及视网膜脱离等。术后随访6 ～24个月。

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结果

2.1 异物摘出情况

本组13例（13只眼）均1次手术将异物摘出，手术成功率100 %，手术耗时为5～20 min。术后2例轻微眶内出血，经药物治疗后治愈。未发生因手术造成的视力下降、明显眶内及眼内出血或眼球运动障碍等并发症。

2.2 玻璃体视网膜手术情况

异物摘出术后10 ～14 d，对9只眼进行了玻璃体视网膜手术，其中6只眼硅油充填，3只眼C3F8充填。术中未发生眼球壁创口漏水致低眼压，也未发生硅油、气体或重水进入眶内或结膜下等并发症。5只眼牵引性视网膜脱离均完全复位。

2.3 术后视力

所有患者术后视力均有提高。术后视力0.02～0.08者6只眼，0.1～0.4者4只眼，0.5～0.8者3只眼（表1）。影响视力恢复的主要原因为穿孔口的位置及角膜瘢痕的情况。

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讨论

一些眼球贯通伤伴随异物的一部分嵌顿于眼球壁，一部分位于球后。有学者主张玻璃体切除术联合异物摘出^[3-4]。但由于异物眼内部分较少难以将异物摘出，在异物摘出后进一步手术时，部分患眼灌注液可通过眼球壁伤口进入眶内造成严重低眼压及眼球壁塌陷，继而出现眶压增高、眼球突出、睑裂难以闭合，重水及硅油注入后亦可通过贯通伤口进入眶内及结膜下，影响手术质量，我们也曾有类似的手术教训^[5-6]。对于眼内途径不能将异物摘出者，学者们主张眼外途径摘出，术中切断1～2条直肌，牵引眼球暴露异物部位进行手术^[7-9]。偏前的贯通口异物容易暴露并摘出，但对位于后极部附近的异物，术中需要过度牵引和压迫眼球，常致眼球严重变形及眼内组织的进一步损伤。另外,直肌切断及复位后有造成术后复视的可能。为了更好的暴露眼眶深部异物，田艳明等^[10]采用外侧开眶的手术方法，成功摘出5例眶深部异物，但术中需要皮肤切口及外侧眶壁切开，对患者有较大的创伤。Cho等^[11]采用X线直视下摘出眼眶异物，认为术中透视可以帮助摘出眶内异物，但显示屏无立体视，术中患者及术者接受较多的X线照射。

磁铁是眼部磁性异物摘出最有效的设备，但由于眶内异物位置较深，较大的磁铁难以到达眼眶深部。眶内强力磁铁，是作者此前研制的眼科强力磁铁系列的一种磁铁^[12]，其磁源为第3代稀土永磁材料钕铁硼（Nd-Fe-B），具有极强的磁性^[13]。手术时，弯头眶内异物磁铁，能够通过眼球与眼球壁之间的间隙，沿着眼球壁进入眼球后直达异物所在部位进行吸引。如异物与眼球壁结合紧密，可轻轻摆动磁铁直至将异物摘出。本组13例均通过手术于数分钟之内将异物摘出。术中2例轻微眶内出血，压迫眼球后好转，所有患眼均未出现视力下降、复视、上睑提肌损伤、滑车损伤或泪器损伤等并发症。

后部巩膜贯通伤口是否缝合应根据创口的大小及部位而定。作者认为较大的后巩膜穿孔伤口及容易暴露的伤口应进行缝合；较小的后巩膜穿孔伤口，特别是位于视盘及黄斑附近的伤口，由于缝合时难以暴露，需切断眼外肌，术中过度牵引转动眼球易增加眼球创伤，可不必缝合^[14]。动物实验证实，后部巩膜伤口于伤后7 d时由成纤维细胞封闭^[15]。本组13只眼中有3只眼对贯通口进行了缝合，10只眼未进行缝合。有9只眼施行玻璃体手术，术中均未发生经后部贯通伤口有水及硅油进入眶内等并发症。另有3只眼屈光间质透明，术前直接行贯通口部位激光光凝，而免除了玻璃体视网膜手术，患者仍保留了较好的视力。

准确的异物定位是成功摘出眼眶异物的保证，也是手术方式选择的重要依据。异物定位常规采用眼眶CT平扫和冠扫及矢状面重建，以确定异物的部位及与眼球壁的关系，较大的金属异物在CT扫描照片上有明显的放射状伪影，此时可采用窗技术处理后进行异物定位，对于角膜伤口闭合良好或已缝合者可行B型超声检查以了解玻璃体视网膜及异物情况。本组病例术前均进行CT检查及定位，6只眼进行了超声检查。本组13例（13只眼）异物均能够顺利摘出，证明术前异物定位是准确的。

综合上述，作者认为本组的手术方法具有以下特点：（1）创伤小：术中仅做结膜切开，创伤明显小于眼外肌切断及外侧开眶。（2）效果好：手术方法简便、耗时短，数分钟即可将异物摘出。（3）成功率高：本组异物异物全部顺利摘出；（4）对眼球牵引幅度小：避免了过度牵引和压迫眼球造成的眼部损伤。（5）并发症少：能够避免盲目夹取异物造成的眶内出血等手术并发症。因此，应用眶内强力磁铁摘出一部分嵌于眼球壁的眶内磁性异物，是较好的手术方法。

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（收稿日期：2017-03-05）

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