救人，也能害人——心內科常見「危險用藥」盤點

醫脈通導讀

喜歡心內科的快節奏，用藥治療常可立見成效。數分鐘，心律失常可轉復；數小時，急性心衰患者喘憋明顯改善。心內科醫生可以獲得的成就感是其他內科醫生得不到的，但心內科常用藥物的高危性同樣是其他專科不能相比的。用好這些藥物，救人無數；錯用這些藥物，「殺人」無形。

作者：劉嚴（清華大學玉泉醫院）

腎上腺素

經典搶救藥物，一看到腎上腺素，大部分醫生可能就會想到心肺復甦。其實腎上腺素用途很廣，常用於休克的搶救。這個藥物很有效，因為心跳要停、血壓維持不住的時候，腎上腺素可以帶來驚喜。但這個藥物也很危險，因為很容易一針斃命，用法用量十分重要。

曾接收一個支氣管哮喘急性發作的年輕患者，在私立醫院被推注腎上腺素後發生心跳驟停，後經過心肺復甦後心跳恢復。

腎上腺素用法大家都很清楚，一般0.2~0.5 mg皮下注射，心肺復甦時採用原液（1:1000）推注的方式。需要注意的是靜脈注射時一定要慎重，還有心跳和血壓的患者一定要注意稀釋後再應用，可以採用泵推或稀釋到500ml液體中慢慢滴注的方式。皮下或肌肉注射時一定要回抽沒有回血，確認未穿刺入血管後才能推注藥物。

另外，偶有對腎上腺素過敏的病例，如對其他擬交感胺類藥物過敏者可能對腎上腺素過敏。

去甲腎上腺素

說過了「副腎」，來說說「正腎」。去甲腎上腺素的縮血管作用較腎上腺素強，因此靜脈注射主要用於治療低血壓、抗休克。

臨床應用一般採用泵推的方式比較好控制劑量，初始速度8~12 μg/min，維持量一般為2~4 μg/min，根據血壓調整劑量。

過量給葯時，可出現嚴重頭痛、血壓升高、心率減慢甚至抽搐，若出現上述癥狀應立即停葯，並適當補充液體及電解質，嚴重者可給予酚妥拉明靜脈注射治療。

需要注意的是，注射局部要注意防止外滲，局部外滲或長時間注射會導致局部皮膚壞死。另外，長時間或大劑量應用常會導致腎血流灌注不足，臨床表現為少尿，腎功能可能會迅速衰竭。

胺碘酮

胺碘酮可算是一種「廣譜」抗心律失常，臨床應用安全性較高。但是作為一種半衰期較長，起效較慢，作用時間較長的碘製劑，應用時還是需要小心再小心。

胺碘酮可導致速髮型過敏反應，甚至過敏性休克。因此，在用藥前一定要詢問患者病史，特別是葯敏史，對過敏性體質患者應謹慎應用；在嚴密的心電監護下用 5% 葡萄糖溶液稀釋後應用，靜脈推注時濃度不宜過高，推注速度不宜過快；一旦發生過敏反應，應立即停葯，迅速抗過敏、抗休克治療。

總是和胺碘酮打交道，越用越怕，不同患者對於藥物的反應不同，起效速度和藥物效應相差懸殊。對於病情並不危急的患者，可減緩用藥速度，讓藥物逐漸蓄積到有效劑量，可以大大減少心血管不良反應。特別是對於老年、體重較輕、基礎疾病複雜、同時服用其他藥物的患者，用藥不易過「猛」。

普羅帕酮

普羅帕酮又名心律平，也是臨床上常用的抗心律失常藥物，對於房性、室性的心律失常都有作用。相比較胺碘酮，普羅帕酮安全性較差，特別是對於有嚴重基礎心臟病的患者，風險性更高。但此葯較胺碘酮起效快，價格便宜，還是在臨床上經常使用。

普羅帕酮靜脈注射常用於終止室上性心動過速，一般應用70 mg加5%葡萄糖注射液稀釋，於10 min內緩慢注射，必要時10～20 min重複一次。在推注過程中可能突然出現心率下降、心律轉復。心動過緩是最常見的不良反應，可表現為竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯、竇性停搏等。因此，靜脈注射時一定要稀釋、緩慢推注，並給予一定時間讓藥物起效再觀察療效，判斷是否需要繼續給葯。

需要注意的是，有嚴重心臟疾病者應慎用此葯，如治療中出現竇房性或房室性傳導高度阻滯時，可給予阿托品、異丙腎上腺素等藥物搶救，必要時採用臨時起搏器治療。

硝普鈉

硝普鈉為速效血管擴張藥物，常用於急性左心衰和高血壓危象的救治。硝普鈉在使用時起始劑量一定要小，逐漸加量，並且需要同時密切監測血壓。配錯濃度、算錯劑量、初始劑量過大、加量過快都可能導致患者血壓急劇下降，嚴重者可出現休克。

硝普鈉是臨床上使用很麻煩的一種藥物：一般需要採用微量泵泵入；僅能溶解在 5%葡萄糖溶液中；需要使用避光管路避光輸注，不可與其他藥物混合；4~6小時需要更換新藥液；不建議連續使用超過72小時，否則可能導致氰化物中毒。

氯化鉀

K+對於心臟很重要，補鉀是門技術活，是心內科醫生的必修課。補鉀過量或滴注速度快時有導致心臟停搏的危險，需謹慎用藥。

補鉀注意事項大家都知道，500ml液體中一般加入10%KCl 10ml（1支），嚴重低鉀者最多加15ml（1.5支），一般2小時滴入。需要特別注意的是，嚴重低鉀患者千萬不要用葡萄糖溶液配製KCl，否則可能越補越低。先用鹽水配製KCl快速糾正血鉀，然後再用葡萄糖溶液配製改善細胞內低鉀。血鉀再低也不能過度加快補鉀速度，心臟受不了。

補鉀過程中應監測心電圖，最好持續心電監護。雖然可以大概計算出應補鉀量，但還是邊補鉀邊複查血鉀比較安全。若補鉀補成高鉀血症時，應立即停止補鉀，使用高糖+胰島素、碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣治療。腎功能不全、血鉀過高的患者做好透析準備。

總而言之，心內科用藥對心臟影響大，特別是靜脈注射的藥物，起效快，治療量和致死量可能就在一線之間。給葯途徑、濃度、速度是最最重要的，特別是在應用不熟悉的藥物時，在允許的情況下稍微慢一些，用藥時密切觀察、及時調整用藥量可以有效減少用藥風險。

參考文獻：

1.心臟手術中應用胺碘酮致過敏性休克1例.廣東醫學，2008年6月第29卷第6期.

2.靜脈注射胺碘酮致嚴重過敏反應1例分析.中國誤診學雜誌，2010年8月第10卷第24期.

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