這種急症好多科室都常見，最新治療理念顛覆你的認知

導語

治療急性呼吸窘迫綜合征不但要爭分奪秒，還要科學合理。

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是肺損傷中最嚴重的病症，多項預防與治療 ARDS 的措施使患者受益，以下對這些措施和可能的機制予以闡述。

柏林標準及意義

1967 年以來，多個學術機構曾先後提出多種ARDS 診斷標準，造成了臨床和流行病學研究的困難。直到 1994 年，歐美共識會議（AECC）發表了有關急性肺損傷（ALI）/ARDS 的定義與診斷標準，將 ALI/ARDS 定義為多種病因引起的急性呼吸功能衰竭綜合征，爭議逐漸停止。

AECC 的定義與診斷標準被廣泛應用於臨床實踐與研究以後，極大促進了 ALI/ARDS流行病學及臨床研究，加深了人們對於這一臨床綜合征的認識，從而改進了 ARDS 的治療。

但是，多年來的研究也顯示出 AECC 的診斷標準存在著諸多問題。因此，由歐洲危重病醫學會與美國胸科學會組成的委員會於 2012 年發表了 ARDS 的柏林標準。

根據柏林標準，ARDS 是一種急性瀰漫性肺部炎症，可導致肺血管通透性升高，肺重量增加，參與通氣的肺組織減少；其臨床特徵為低氧血症，雙肺透光度降低，肺內分流和生理死腔增加，肺順應性降低。ARDS 急性期的病理學特徵包括：瀰漫性肺泡損傷（即水腫、炎症、透明膜或出血）。

柏林標準解決了原標準的許多爭議問題和局限性，如：

（1）說明了急性起病的時間窗；

（2）根據疾病嚴重程度將 ARDS 分為互不包含的3 個亞組，取消了 ALI 的概念，各個亞組中加入了有關最小呼氣末正壓通氣（PEEP）的內容，在重度 ARDS 組，吸入氧濃度（FiO2）的作用不甚重要；

（3）明確了胸片的標準，加入了 CT 的作用，建立了胸片的臨床實例；

（4）取消了用 Swan-Ganz 漂浮導管測及肺動脈楔壓定義的心原性肺水腫，承認心原性肺水腫和非心原性肺水腫同時存在，肺水腫不是呼吸衰竭的主要原因，建議用超聲心動圖排除單一的心原性肺水腫；

（5）增加危險因素納入診斷標準，當未能確定危險因素時，需要客觀排除靜水壓升高的肺水腫。

新標準從總體上改善了ARDS 定義的信度和效度。

首先，柏林標準是經過推導和驗證的，額外變數（肺順應性、放射影像檢查顯示肺損傷嚴重程度、PEEP水平，以及呼出的每分種通氣量）曾被考慮加入到定義中，但因為不能改善嚴重程度預估，所以最後未能引入到柏林標準中。

其次，「重度 ARDS」的定義分類引起人們對動脈血氧合指數≤ 100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者的注意。該類患者採用普通呼吸治療策略，病死率居高不下，因此，應用更先進的 ARDS 治療策略或許有利於重度 ARDS 患者。

此外，柏林標準改善了 AECC 對病死率的預測，對輕度、中度和重度組病死率預測分別為 27%、32%、45%。

使用生物標記預測嚴重性和預後是較為理想的方法。

研究表明，白介素（IL）-8、腫瘤壞死因子-α、表面活性物質相關蛋白 -d，以及線粒體 DNA 可能有助於提高結果預測。ARDS 進程也能被具體生物標記更好地預測。

研究表明，可溶性糖基化終產物受體的血漿水平作為肺上皮損傷的標誌物，腫瘤壞死因子受體 1、IL-6、IL-8 以及誘導的生長抑制、纖維蛋白溶解酶激活抑制因子可作為高炎性反應 ARDS 的表型標記物。

這些進展使我們對 ARDS 進程有了更細緻的研究。

小潮氣通氣

2000 年 ARDS 年度網路研究報告提示，相比於 12 ml/kg 潮氣量的機械通氣支持，給予 ARDS 患者6 ml/kg 小潮氣量的機械通氣支持，病死率顯著降低。

隨著研究的深入，新通氣策略的臨床證據不斷得到加強，低潮氣量、中度 PEEP 水平、肺復張性通氣手法已成為肺保護性通氣策略的核心。

對合併肺順應性降低的老年患者應該優化肺機械通氣期間的吸氣與呼氣比率，使機械通氣期間肺泡能夠在呼氣相有充分時間恢復至理想狀態。

而在術前由於各種並存疾病導致動脈血二氧化碳分壓增高的患者，術中的通氣參數設置應儘可能接近患者術前的二氧化碳分壓水平，以維護腎臟長期代償所建立的酸鹼平衡狀態。

然而，小潮氣量通氣或導致肺不張。

一項研究發現，允許極小潮氣量的高頻振蕩通氣未證明對 ARDS 患者有益。採用 PEEP 通氣保持肺單元開放則優化了小潮氣量通氣。

最近一項薈萃分析表明，更高水平的 PEEP 應用或可使中度ARDS 患者受益。

小潮氣量通氣除了生理益處之外，其預防機械通氣「生物傷」的概念也值得注意：肺單元伸張也許激發導致肺炎性反應的細胞信號轉導，增加炎性因子的釋放，對非肺源性組織產生影響以及導致多系統器官衰竭。

神經肌肉阻滯

神經肌肉阻滯（NMB）使用滿足了機械通氣的需要，鎮靜不足時易化ARDS機械通氣設置，對ADRS的體位治療也有益。

NMB帶來益處的潛在機制包括：

（1）NMB抵消患者源於呼吸機不同步的肺損傷；

（2）NMB可能使生物傷更少，使用後終末器官衰竭、肺和血清細胞因子減少；

（3）NMB限制呼吸肌功能，從而減少呼吸肌衰竭，改善呼吸系統順應性和通氣血流比。

近期有臨床研究表明，NMB肺保護機制除了影響呼吸還能通過阻滯煙鹼乙醯膽鹼受體-α1亞基實現直接抗炎作用。

俯卧位通氣

幾十年來，大量的研究顯示，氧合指數雖然可以改善，但無法證明俯卧位機械通氣的病死率改善。

2013年，Guérin對466例有嚴重ARDS的患者分組至俯卧位和標準位進行分析，發現俯卧位組28d病死率顯著改善，病死率益處持續到第90d；俯卧位組與標準位組的併發症情況差異無統計學意義。

該研究由俯卧位專業治療中心完成，其他俯卧位專業知識缺乏的ARDS治療中心採用俯卧位也許會增加俯卧位的潛在併發症。

目標導向液體管理聯合 α1受體激動劑

實行目標導向液體管理來實時監測管理容量，可避免血管內容量不足。將維持期液體用量嚴格控制在1～2ml·kg-1·h-1水平，可避免容量過負荷，由此避免因為血管內容量不足導致的腎臟缺血性損傷風險，及因輸液過量可能導致的ARDS肺間質性肺水腫的風險。

目標導向液體管理聯合預防性α1受體激動劑可以確保臟器具有合理的灌注壓力，使管理目標更易實現、達到。

FACTT研究的最新結果提示，ARDS生存率的增加與控制液體負平衡有關，與肺動脈楔壓下降有相關性；應用利尿劑和血液濾過治療，可改善肺順應性和氧合；ARDS在最初的36h內控制液體，生存率增加。

體外膜肺氧合 ARDS 的肺功能替代與緩衝治療

體外膜肺氧合（ECMO）是重症ARDS患者的重要治療措施。ECMO通過體外氧合器長時間進行體外心肺支持，可代替或部分代替心肺功能。

一方面，ECMO能夠保證充分氧供給以及二氧化碳清除；

另一方面，ECMO的治療突破了以往小潮氣量-高碳酸血症的矛盾，使得重症ARDS患者在接受ECMO治療期間可接受充分肺休息的機械通氣策略，顯著降低呼吸機相關肺損傷。

間充質幹細胞 ARDS 的肺修復治療

ARDS 的主要病理改變為肺泡上皮細胞和毛細血管內皮細胞受損，因此促進損傷肺的有效修復才是 ARDS 治療的關鍵所在。

間充質幹細胞（MSC）移植治療ARDS 的可能機制包括：

（1）直接修復作用。MSC 可歸巢到損傷肺組織局部，移植入損傷肺組織，並分化為肺組織細胞發揮修復作用；

（2）免疫調節。MSC 能作為免疫調節細胞分泌各種細胞因子、趨化因子及免疫遞質，在損傷組織中抑制免疫及調節炎症反應；

（3）促進肺水腫清除。MSC能恢復或增強肺泡液體清除能力，並促進受損血管內皮細胞和肺泡上皮細胞的修復，維持肺血管屏障的完整性，改善其通透性。

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