液體復甦中的晶體和膠體：是好還是壞？（2）

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液體復甦中的晶體和膠體：是好還是壞？（2）

重症行者翻譯組 楊梅

危重患者的糖萼

越來越多的證據表明，危重疾病狀態下（包括感染或非感染的炎症反應、創傷、膿毒症、缺血再灌注損傷，以及持續低血容量或血容量過多）糖萼會遭到破壞或毀損。血管內皮和糖萼的調節功能喪失從而嚴重影響滲透性，導致大量液體和蛋白質從血管壁滲出（圖4），其他功能如白細胞粘附和血小板聚集也會受到影響。有實驗證據表明，此時組織間隙充滿膠體分子。儘管與HES相比，這些情況下白蛋白似乎更有可能發生相互作用，但它不能阻止膠體漏出，後者也要通過增加靜水壓來實現。這些實驗數據與我們臨床研究的結果一致，其中感染性休克和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的低血容量患者給予HES（分子量250 kDa）或明膠(30 kDa)治療。試驗中密切監測血流動力學，結果發現雖然這些膠體的分子量和膠體滲透壓的差別較大，但容量置換效果沒有差異，血管外容量也沒有變化。這可能是由於這些患者的疾病非常嚴重且持續存在（幾天），此時糖萼極有可能已經嚴重毀損，因此分子量的大小不再重要。

近期的大型臨床試驗對危重患者輸注晶體和膠體進行了比較，這些觀察對於我們解釋試驗的結果非常重要。

晶體和膠體對於危重患者容量置換的效果

雖然近期大多數的大型臨床試驗以28天病死率或器官功能減退為終點，但還是值得從不同的角度對這些試驗的結果進行分析。2004年發布的SAFE研究是一個具有里程碑意義的實驗，研究者在實驗中比較了ICU患者輸注白蛋白和生理鹽水的安全性。結果顯示，雖然在臨床上使用白蛋白可使中心靜脈壓（CVP）有一個有意義但幅度較小的升高，但兩組患者的血流動力學復甦終點如平均動脈壓（MAP）或心率等並沒有顯著差異。該研究顯示，白蛋白和生理鹽水的28天病死率及新發的器官衰竭並無顯著差異。隨後進行的VISEP、CHEST以及6S等試驗的結論也或多或少與SAFE研究類似。

結果顯示，使用HES與急性腎損傷、腎替代治療（RRT）增加有較強的相關性，患者的預後也較差。相比之下，CRISTAL 試驗旨在檢測用膠體或晶體給ICU患者的補液的相關病死率。結果發現，兩組患者90天後的死亡率不同，支持膠體的應用。此外，與輸注晶體的患者相比，患者輸注膠體後機械通氣時間和升壓葯使用時間均明顯減少。

這些研究有以下幾個共同特點：首先，患者輸注晶體和膠體的容量比與根據Starling原理所預測的完全不同（表2）。一般來說，30-50%的晶體似乎與膠體具有相同的擴容效果。基於這些結果形成了一個共同看法，即HSE的擴容效果並不優於晶體，但腎功能不全和病死率的風險卻大於後者。

但值得注意的是，這些實驗都沒有進行密切的血流動力學監測，這也是這類研究的第二個共同特徵。靜脈輸液的管理主要是基於醫生的主觀決定或心率、血壓、CVP、尿量、乳酸水平以及中心靜脈血氧飽和度等參數。這些實驗大部分都沒有監測心輸出量和每搏量（它們對於證實容量反應性是不可或缺的），而上述參數都不是監測液體治療的良好工具。因此，很有可能相當多的患者並未得到恰當治療。雖然這並不是本回顧的任務，但需要注意的是，這些指導液體管理的方法也反映了我們日常的臨床實踐，這一點在近期的一項觀察性研究中已得到充分的證實。這項大型國際性調查顯示，我們日常的臨床診療過程中主要還是通過一些存在缺陷的指標來指導液體治療。因此，不能排除這些實驗中有相當一部分患者並不存在低血容量。實際上CHEST試驗中目標參數的平均值如下：心率89次/分,MAP74mmHg，CVP 9mmHg ，血乳酸2mmol/l 。以上數值均不能說明患者存在血容量不足，至少我們任何人都不可能根據這些數值開始液體復甦。有證據表明，對於健康男性受試者，膠體的擴容效果是生理鹽水的4倍，且輸注鹽水後液體的滲出也明顯較多。因此，如果我們考慮到這些患者中有相當一部分是危重患者，而他們的糖萼受到了損害，他們在不存在低血容量的情況下輸入膠體可能會導致過多的液體外滲。此外，給血容量正常的患者補液還會增加微循環靜水壓，導致過多的HES外滲而使膠體分子沉積於組織中，進一步增強毒副作用。

臨床意義

這些觀察結果將對我們日常的臨床實踐產生重要影響。它們提示，在液體復甦的過程中除全身或局部血流動力學指標外，還應考慮糖萼的作用。目前監測血液中的一些降解標誌物乃至微血管系統的可視化都已成為可能，在不久的將來，它們也將成為床旁診療常規的一部分。理論上講，急診室或手術室急性出血的患者糖萼可能是完整的（可通過其他研究證實），用膠體進行液體復甦可能比晶體更有益，更有效。相反，對於糖萼損害的患者則應避免輸注膠體。不論如何，對我們的日常實踐乃至患者預後產生重要影響的並不只是假設層面的糖萼，還有糖萼的常規檢測。

結論

Ernest Starling最先描述了液體在血管壁的轉運。雖然他的假說佔主導地位並仍然有效，尤其是在生理情況下；但「低淋巴迴流悖論」和「膠體滲透壓悖論」不能簡單地用Starling 方程式來解釋。糖萼的發現及其在維持內皮表層完整性和功能性方面的多重角色使人們對血管生理有了新的認識。因此，今後為了恰當評估並更好地指導液體治療，有必要進行範式轉移。不嚴密評估低血壓和液體復甦對機體的影響，不評估微循環功能及糖萼的功能，我們在對患者進行液體管理時就無法充分解答「何時、何種、多久」等問題。必須承認，儘管大型實驗的重大發現對大多數調查人群都是有效的，但在床旁，我們應該採用合適的、基於生理參數的個體化的方法。因此，所有液體的好壞都取決於具體的情況。

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