Patrick W Serruys教授：可吸收支架應用到臨床尚為時過早嗎？

可吸收支架（BRS）已經成為第四次冠脈介入革命的標誌。由於其前期的臨床研究結果，尤其是高血栓發生率令人擔憂，美國FDA等機構先後發出警告。我們該如何看待這個當初令人充滿信心的新支架？考慮到BRS的高血栓發生率，對於已經植入BRS的病人，該如何處理？2017年8月27日歐洲心臟病學會（ESC）年會上，來自荷蘭的Patrick W Serruys教授就目前完全可降解支架的現狀、存在的問題、臨床應用方面的諸多問題以及未來發展的方向做了詳細的報告。

圖1 Patrick W Serruys教授演講

多家機構發出BRS應用警告

歐盟EAPCI/ESC推薦可應用於人體的可降解支架包括ABSORB(Abbott)、

DESolve(Elixir)、MAGMARIS (Biotronik)、ART(Arterial Remodeling Technologies)和 Fantom(REVA)。總體上，關於BRS與金屬支架對比的Meta分析提示金屬支架優於BRS。美國FDA等機構陸續發出警告，建議慎用BRS。

?荷蘭心臟病學會（NVVC）：2017年1月22聲明：警惕ABSORBBVS的致血栓性，並建議將DAPT延長到3年，而不是1年。

?美國FDA：2017年3月18日警示：FDA推薦嚴格選擇靶血管（如避免在小血管中使用BRS），優化植入策略應該包括在醫生的常規培訓中。

?Abbott：2017年3月31日發出安全方面的緊急警示：自2017年5月31日起BVS將僅用於特定醫院和特定機構的臨床註冊,直到到2018年夏天完成對BVS的重新評估。

臨床應用BRS注意事項

Patrick W Serruys教授對於BRS應用範圍給出了限制。鑒於對BRS致血栓性及遠期隨訪安全性的考慮，他建議目前不推薦常規應用。對正在應用BRS的臨床研究應嚴密監測，定期向公眾公布相關研究數據，而不僅僅是內部交流。對於不能接受延長DAPT或者口服抗凝葯的患者，不推薦使用BRS。

在使用BRS時需要對預先進行病變的評估。首先判斷進行病變預處理的必要性和需要達到什麼程度。要選擇合適直徑和長度的支架。可以應用後擴張和植入後腔內影像學和在線QCA來優化支架植入。嚴重鈣化的血管和直徑在2.5mm以下的小血管不推薦使用。

在進行預擴張時，要注意以下事項：（1）非順應性球囊的常規預擴張，使球囊的直徑相當於參考血管的直徑。（2）球囊要充分擴張，並在多個造影投照體位證實。（3）球囊不能完全擴張的，在BRS植入之前可以應用切割，旋磨等技術。（4）如果以上技術仍不能使得球囊擴張完全，禁止植入BRS。

對於需要植入一個BRS以上的長病變，要避免支架間過多的重疊，應採用支架對支架的對接技術，如圖2。後擴張現在用的也很普遍。應用非順應性球囊應常規給予16atm的壓力。球囊直徑不超過BRS理論直徑+0.5mm。

圖2 長病變時支架的應用

BRS支架內血栓的機制

支架膨脹不全被認為是BRS支架內血栓發生的重要機制。對15個中心55例置入術後極晚期血栓患者的研究發現，後擴張壓力>16 atm、後擴張球囊/支架比例和DAPT均與極晚期血栓的形成沒有相關性。AbsorbII研究中6個極晚期血栓患者共同的IVUS特徵是擴張指數

應用BRS的患者如何應用DAPT?

Patrick W Serruys教授就應用BRS的患者如何應用DAPT給予了詳細說明。

（1）對於不能接受延長DAPT或者口服抗凝葯的患者，不推薦使用。

（2）現有的數據提示目前的BRS要求延長DAPT時間，以減少晚期血栓的發生。

（3）新型抗血小板藥物的使用，如替格瑞洛，是否具有潛在減少血栓形成的保護意義尚不清楚。

（4）從替格瑞洛過渡到氯吡格雷的階梯式用藥是否可以減少出血事件的發生，同時能夠更有效地減少血栓的形成仍不明確。

（5）已經植入BRS者存在兩種情況:第一是沒有臨床事件仍然應用DAPT的患者，推薦應用到目前公認為支架完全吸收的大概時間是至少3年。第二是對於已經停止DAPT的患者，在個體化評估出血和血栓風險的基礎上，重新開始應用DAPT。

總之，BRS想要達到像金屬支架一樣的普遍應用，就必須改良其本身的機械性能，新一代ArterioSorb理論上能夠與金屬支架媲美，其研究結果值得期待（圖3）。

圖3 新一代ArterioSorb支架數據

如何減少併發症？

通過改變PLLA的分子排列來增加張力和縱向支撐力，這樣95μm的厚度能夠保證足夠的機械性能。架絲變薄後對血流剪切力的影響大大減少，可以減少架絲周圍血栓形成（圖4），BRS與金屬支架致血栓性不同，BRS具有更強的致血栓性（圖5），厚架絲也是內膜增生的決定因素（圖6）。

圖4 ArterioSorb與ABSORB BVS的比較

圖5 金屬支架和聚合物可降解支架的比較

圖6 MIRAGE BRMS與ABSORB BVS的比較

最後，Patrick W Serruys教授表示可吸收支架研究的5年隨訪結果十分可喜。研究提示剪切力一致，架絲完全吸收，可以自身糾正植入過程的過度擴張。第二代可吸收支架的臨床研究結果值得期待！

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編輯 況扶華丨美編 柴明霞丨製版 崔鳳娟

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