北京醫保新葯9月起增加513種 處方不合理停止報銷

昨天，市人力社保局發布惠民新政，明確從明天起，將國家藥品目錄新增的477種藥品和國家組織談判的36種藥品共513種，全部納入本市醫保報銷範圍，並同步調整增加門診特殊病病種至11種，其中，將現有門診特殊病「惡性腫瘤放射治療和化學治療」調整為「惡性腫瘤門診治療」，同時將「多發性硬化」和「黃斑變性眼內注射治療」增迦納入門診特殊病病種範圍。

此舉將進一步方便群眾就醫用藥，減輕患者醫療費用負擔，據統計，精準調整門診特殊病政策將為患者減負3.5億元。

增加 國家目錄新增藥品全部納入

今年上半年，人力社保部發布了2017年版基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄，7月份公布了36種國家談判藥品，包括了治療肺癌、胃癌、乳腺癌、結直腸癌、淋巴瘤、骨髓瘤等15種抗癌靶向葯，以及糖尿病、腎病、心血管病等慢性病藥物。通過國家統一組織談判，大幅度降低了藥品價格，平均降幅達到40%，最高的達到70%。

北京晨報記者了解到，人力社保部發布的2017年版藥品目錄擴大了基本醫療保險用藥保障範圍，關注兒童用藥和重大疾病用藥，增加了職業病特殊用藥等，比如新增了治療塵肺病的漢防己甲素等藥品；新增了91個兒童藥品品種。藥品目錄中明確適用於兒童的藥品或劑型達到540個，加大了兒童用藥保障力度。同時加大了對創新葯的支持力度。目錄調整中將2009年後上市的新葯作為重點評審對象，並對其中的創新葯進一步傾斜。重點考慮重大疾病治療藥物。治療癌症、重性精神病、血友病、糖尿病、心腦血管疾病等重大疾病的常用藥品基本被納入了藥品目錄或談判藥品範圍。

為了讓本市參保人員及時享受國家藥品目錄調整和藥品談判的利好新政，從9月1日起，將國家藥品目錄新增的477種藥品和36種國家談判藥品共513種，全部納入本市醫保報銷範圍。

市人力社保局表示，具體新增藥品名稱可登錄北京人力社保局官網（http://www.bjrbj.gov.cn/）查詢。

門診特殊病範圍擴充到11種

將477種新增藥品和36種國家談判藥品全部納入本市醫保報銷範圍的同時，精準調整門診特殊病政策。自9月1日起，同步調整現有門診特殊病病種範圍，增加新的病種，進一步減輕大病患者的醫療費用負擔。

據市人力社保局醫療保險處處長孫德堯介紹，自2001年起，本市就建立了「門診特殊疾病」制度，對部分需要長期門診治療、費用較高的大病患者，其門診治療的相關費用，按照住院報銷比例和報銷限額執行，且360天內只收取一個起付線。

近年來，本市不斷完善門診特殊病政策，將門診特殊病範圍從最初的3種擴充到9種，自9月1日起，本市將調整增加門診特殊病的病種範圍，將現有門診特殊病「惡性腫瘤放射治療和化學治療」調整為「惡性腫瘤門診治療」，同時將「多發性硬化」和「黃斑變性眼內注射治療」增迦納入門診特殊病病種範圍。至此，本市門診特殊病病種擴大至11種。

惡性腫瘤門診治療增加42種藥品

關於門診特殊病「惡性腫瘤放射治療和化學治療」調整為「惡性腫瘤門診治療」，孫德堯向北京晨報記者介紹，本次納入報銷範圍的36種談判藥品中，大部分是需要長期門診治療、費用較高的藥品，年均治療費用在7萬元到10萬元左右，患者普遍反映負擔較重。

調整後，惡性腫瘤患者的門診治療，將在現有「惡性腫瘤放射治療和化學治療」用藥報銷範圍的基礎上，新增加42種藥品，其中包含15種靶向治療藥品和國家新增品種中的相關藥品。新增藥品中有的並不是放療和化療藥品，如果不進行調整，按照原有政策，這些新葯只能按照普通藥品進行報銷，還是不能解決這類患者的負擔。調整後，惡性腫瘤門診治療的相關費用，均能按照住院報銷比例和報銷限額執行，大大減輕了患者的經濟負擔。

另外，多發性硬化納入門診特殊病報銷範圍的藥品為「重組人干擾素β-1b（倍泰龍）」，黃斑變性眼內注射治療納入門診特殊病報銷範圍的藥品為「康柏西普」和「雷珠單抗」。

減少 特殊病政策調整減輕負擔約3.5億元

此次納入醫保報銷的36種國家談判藥品中，包括了15種抗癌靶向葯，涵蓋肺癌、肝癌、乳腺癌、腎癌等多種惡性腫瘤疾病。孫德堯介紹，靶向治療藥品治療效果好、價格高，以前不報銷，這次通過國家談判，納入到北京市的醫保藥品目錄里，對腫瘤患者來說確確實實是一個福音。通過國家談判，整體藥品價格平均降幅40%，最高可達70%。

以治療乳腺癌的靶向葯「曲妥珠單抗（赫賽汀）」為例，國家談判前年均藥品費用23萬多元，談判後年均藥品費用約9萬，納入門診特殊病報銷後，退休人員個人負擔約為1萬元；治療「多發性硬化」的靶向葯「重組人干擾素β-1b（倍泰龍）」，國家談判前年均藥品費用近15萬，談判後年均藥品費用約10.6萬，納入門診特殊病報銷後退休人員個人負擔約為1.2萬元，大大減輕了患者的醫療費用負擔。

據測算，此次門診特殊病政策調整將為大病患者減輕醫療費用負擔約3.5億元。

門診特殊病由審批變備案病人少跑路

在門診特殊病審批流程簡化之前，參保人員需要經過就診醫院領取申報審批單、醫生簽字、參保單位蓋章以及區醫保經辦機構辦理審批等多個環節，參保人員普遍反映手續複雜、辦理時間長，加之身患特殊病的參保人員自身身體健康狀況欠佳，往返奔波辦理手續給參保人員自身及家屬造成了很大的不便。

隨著對「放管服」要求的不斷落實，自去年11月起，本市簡化了門診特殊病審批流程，由「審批」變「備案」。患門診特殊病的參保人員可以直接在所選的特殊病定點醫院填寫申報表，由醫師簽字後，持社保卡到醫院醫保辦公室辦理備案手續，實現申報、備案、待遇查詢及治療等手續「一站式」完成，無需再到單位、經辦機構辦理，進一步減輕了患者及家屬負擔。

對於異地安置或長期派駐外地工作人員，患門診特殊病選擇異地定點醫院時，可持社保卡、診斷證明及申報表到參保區醫保經辦機構辦理備案手續。

參保人員如因病情需要，變更門診特殊病定點醫院的，可持社保卡在原醫院結清費用辦理註銷手續後，次日即可持社保卡到新選定的特殊病定點醫院辦理備案手續。

據統計，截至目前，本市已有近5.4萬門診特殊病患者按簡化流程進行了申報。

監管 醫師開具「不合理」處方將停止費用報銷

市人力社保局表示，本次醫保增加報銷藥品後，將進一步增加醫保基金支出。醫保部門將堅持三醫（醫保、醫藥、醫療）聯動，進一步加強管理，規範醫療行為，克服浪費。

針對定點醫療機構，利用全市2188家定點醫療機構建立的門診醫生工作站，不斷完善門診信息標準化，規範上傳數據，並進行計算機輔助審核；建立五項實時監控指標，將疑似存在不合理使用的數據添加可疑標識，由審核人員進行重點關注和審核。

針對參保人員，建立個人就醫信息監控預警功能，設立就醫頻次、費用累計、重點監控等九個監控指標，發現問題及時約談，對確實有違規的參保人員進行警告、追回費用、改變結算方式等辦法處理。

針對定點醫療機構中提供醫保服務的醫師，通過數據挖掘，綜合分析醫師的診療行為，篩選出不合理診療用藥導致醫保基金浪費的醫師名單，對情節嚴重的，可停止其開具處方的費用報銷，有針對性地打擊「大處方」、「濫開藥」，減少醫保基金浪費。

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