關節腫大變形，發熱，身體瘦弱，頭眩欲吐，該用什麼方？

《傷寒雜病論》中的中藥世界（85）

特別說明，文中中藥須在執業中醫師的指導下使用。

歷節病

在前面我們花了很多時間，初步了解了經方醫學對於風濕痹證的治療方法，從治療無汗少汗，風濕在表，偏於寒者的麻黃加術湯，聊到了治療無汗少汗，風濕在表，偏於熱者的麻杏薏甘湯；從治療衛氣不固，風濕兼氣虛的防己黃芪湯，聊到了風濕兼表陽虛的桂枝附子湯，風濕兼表裡陽虛的甘草附子湯。

這些方子所應對的情形越來越嚴重，所面對的癥狀越來越痛苦，但是它們均只適合於風濕痹證的初期，也就是「風濕相搏」期的治療。

到了風濕痹證的中晚期，患者的關節出現了明顯腫痛，變形時，用以上方子就隔靴搔癢了。

這個時候，由於風濕之邪在人體內長期滯留，濕邪消耗氣血，損及陽氣，導致患者局部關節變形，身體羸弱，身體呈現出複雜的虛勞癥候，中醫將這種情況稱之為歷節病。

《金匱要略》一書是這樣敘述這個病的：

寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即為筋，沉即為腎，若即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節黃汗出，故曰歷節。

這一段雖短，但論及了歷節病的病因。我們可以將濕邪理解為一種處於彌散狀態的水邪，它具有重濁，粘滯，趨下的特點，它瀰漫於人體體表，會導致肢體沉重，關節痛煩，長居不去，則會阻滯氣機，損傷陽氣。日久後，則會導致五臟俱損。以心，肝，腎首當其衝。

請注意，這兒的心，肝，腎是中醫對於人體複雜狀況的抽象，我們可以將它們理解成一組組生理功能的集合，心主血脈，心藏神；肝藏血，肝主疏泄；腎藏精，主水，主納氣——心，肝，腎虛指的就是人體氣血兩虛，心陽，腎陽受損，身體羸弱，氣喘吁吁這種狀態。

無論患者虛象多重，在整個風濕痹證的病程中，風濕之邪是始終存在，一以貫之的。

當然，在實際辯證治療中，由於病情的發展是千變萬化的，我們必須要分析主要矛盾在哪兒，抓住矛盾的焦點。

需要提醒的是，由於患者已出現了五臟受損，局部關節變形，被破壞等情況，即使能方證對應，有時，也僅能緩解病情，-我們必須知道經方不是萬能的，而是有局限性的醫學。

關節腫大，變形，且偏熱

關節腫大是歷節病的顯著特徵，關節發熱也很常見，這時恨不得用冰塊來捂，但是，真的捂了卻沒有什麼效果、因為這種熱本質是一種虛熱，它是風寒濕邪長居體表，痹阻關節，漸漸化熱傷陰導致的。

此時，寒邪已退，但風濕仍在，同時兼有陰陽，氣血虛弱之象，陰虛發熱較著。

經方醫學應對此象的是這樣一個方子：

諸關節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。

方：

桂枝四兩 芍藥三兩 甘草二兩 麻黃二兩 生薑五兩 白朮五兩 知母四兩 防風四兩 炮附子二兩

用法：以上九味，用水七升，煮取二升，溫服七合（1合約為20毫升），每日服用三次。

前面我們說過，在風濕痹證中，風濕兩邪貫穿始終，具有輕揚開泄，善動不居特性的邪為風邪；具有水濕之重滯，粘滯，趨下特徵的邪為濕邪；即使外風，外濕已去，脾陽受損，即生內濕，陰血被耗，即生內風。

在上面這段對「象」的描述中，「諸關節疼痛」，提示風濕流注關節，氣滯血瘀；「身體魁羸，頭眩短氣」是指關節腫大，身體瘦弱，提示氣，血，陰之不足；「腳腫如脫」提示濕邪重濁，濕邪下注；「溫溫欲吐」提示濕阻中焦，脾陽受阻。

花這麼多精力描述這個證的病機，就是為了解釋這個方子的治法，理法方葯，方葯是排在後面的。

桂枝，麻黃，防風，附子具有祛風宣痹之力，在漢唐經方中，內風、外風治法是一致的，典型的例子有用大小續命湯來治療內風之法，這是因為內風，外風具有同樣的輕揚開泄，善動不居之「象」。

重用白朮以健脾祛濕；知母，赤芍以清熱涼血，滋陰。

再用甘草以守護胃氣；五兩生薑，鼓舞胃氣，且溫中止吐。

加減之道

疼痛善動不居，遊走不定者，加全蠍、蜈蚣等息風止痙，通絡止痛的蟲類藥物；久痛不解，氣滯血瘀甚者，加乳香，沒藥，三七；關節肥腫者，加白芥子，天南星，防己；劇烈疼痛者，加烏頭，細辛；關節低熱不退者，加黃柏，秦艽，忍冬藤。

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