小議中醫「問診如析獄」，非常精闢！

問診，是醫生通過對病人或陪診者進行有目的地詢問，以了解病情的方法。在《難經·六十一難》中說：「問而知之謂之工。」工者，專精之謂也。清代葉霖曾說：「夫工於問者，非徒問其證，殆欲即其證以求其病因耳。」說明了問診在臨床辨證論治、審症求因中的重要作用。《冷廬醫話·診法》云：「《傷寒論》六經提綱，大半是憑乎問者。至於少陽病，口苦咽干目眩，及小柴胡湯證，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔等，則皆因問而知，此孫真人所以未診先問也。」說明在臨床中問診往往是獲取病者信息資料的首始環節，是醫者「臨證之首務」。

臨床上，中醫問診歸納為十問，內容很多。而醫者如何能在較短的時間內最大限度地把握患者的病情資料，找出對辨證求因最具指導意義的信息，這是對醫者察細觀微、整體把握能力的真實考量，而這一過程與法官析獄斷案頗有相類之處，即必須找出足夠的證據方可斷下結論，謂之曰「問診如析獄」。

臨床上，雖然張景岳在《景岳全書·傳忠錄·十問篇》中歸納出了便於實際操作的「十問歌」，但是醫者在去偽存真、層層剖析的問診過程中，由於易受患者主觀感覺和個人臆斷的影響，往往會偏離實際情況，形成「誘供」，造成誤診誤斷。如若醫者臨證之際，問診稍有紕漏疏忽，輕者貽誤患者病情，重者發生壞病變證，甚則危及生命。

問診對於診斷，看似簡單易為，但是實際操作中往往有諸般難處。一曰患者癥狀描述主觀性太強，而其教育水平參差不齊，往往造成陳述病情或回答醫者提問失真，不能反映實際病情；二曰患者癥狀繁多，喋口不停，從頭至足，千症一身，醫者所需詢問內容龐雜，而有無從問起之感，欲抓其主要癥狀，而難於遽斷；三曰患者癥狀單一，反覆詢問，而無他明顯不適，從而使得辨證求因陷入僵局，欲尋蛛絲馬跡，而無徑莫適；四曰患者訴說幾個癥狀之後，醫者抓其一條而摒棄其餘，以主觀臆斷誘導患者，通過自己的片面想像和理論推導來代替患者的實際情況；五曰醫者查詢病情，過於簡單，欠於細化具體，「相對斯須，便處湯藥」，導致對於辨證求因缺乏實際的指導，仍需進一步補充完善相關信息。

為了避免問診過程中的這些偏移和難處，筆者認為應注意以下幾個問題：

1.醫者改變詢問方式及語氣，注意結合實景，防止出現「假陽性」，減少主觀片面的錯誤辨證，並注意培養自己科學的邏輯推理、綜合判斷的能力，注意細節之處的辨證區別。如在《格致餘論·治病必求其本論》中記有兩則「積食」病案，朱丹溪通過詢問其飲食嗜好，知一人「喜食鯉魚，三年無一日缺」，另一人「每日必早飲點剁酒」，丹溪據問而分治，顯示了其高超的問診技術。

2.患者就診之際，建議其提前將就診情況進行梳理，將個人資料系統化，並由一人為主進行陳述，陪同者略盡補充，以免眾說紛紜，毫無頭緒。對於醫者提問，要所答即所問，不要一味盲目描述主觀癥狀，給醫生造成如墜雲霧、不知所云的感覺。

3.對於問診內容，建議要在「十問歌」等前人經驗的基礎上，結合臨床，對問診內容進行系統化的補充，建立一套完備而詳盡的問診次序，使辨證有堅實的落腳點，並增加一些客觀化的指標，如說「口苦」，可建議其將生活之物比擬，如「苦瓜之苦」「黃連之苦」等，以便對其病情程度進行量化。

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