悶聲殺手：無痛性心肌梗死

劉昕明、宋大鵬、趙蓓、王守力、解放軍第306醫院、心內科

在古龍的武俠小說中，有一種極為厲害的武功境界----「無招勝有招」。而在急性心肌梗死中，有一種分類為「無痛性心肌梗死」，雖然不像典型的心肌梗死一樣疼痛劇烈，但預後及生存率往往不同於於典型的心肌梗死，是一記十分厲害的「武功招式」。

曾經接診過這

樣一位老年男性患者，在住院三天前沒有明顯誘因出現心慌、乏力、食慾減退的癥狀，患者本人及家人並沒有足夠重視並及時就診，甚至還像普通人一樣買菜、做飯、走親訪友。到了第三天，患者自覺上述癥狀有所加重，故在家人陪伴下前來就診，結合心電圖及血清化驗結果明確診斷為「急性前壁心肌梗死」，但由於錯過了最佳手術治療時間，所以只能藥物保守治療，但在住院期間仍然出現了心肌梗死最嚴重的併發症----心源性休克，雖然經過積極的搶救治療患者最終能夠出院，但心臟功能卻比以前下降明顯，同時明顯增加了住院天數及經濟負擔。

無痛性心肌梗死是指急性心肌梗死時病人缺乏典型的心絞痛癥狀，或僅表現為輕微的胸悶、噁心、嘔吐、頭暈、心慌、腹痛或低血壓狀態等。無痛性心肌梗死的危險便在於從病理生理角度上而言是明確的心肌梗死，但是由於臨床癥狀並不能引起其患者的足夠重視，故常常發生就診不及時或臨床醫生不重視等現象，導致極大的增加了住院周期及死亡率。

無痛性心梗為什麼不疼？

1. 年齡因素。多數學者認為心肌梗死有無胸痛癥狀與年齡相關，老年組無痛性心肌梗死發生率明顯高於低年齡組，這往往與老年人心臟自主神經功能紊亂，痛域增高及耐受力較強有關。同時，老年人體內的β內啡肽增加，當受到疼痛刺激時，β內啡肽會起到鎮痛作用。

2. 腦循環障礙。心肌梗死的併發症有陣發性暈厥、心律失常及傳導阻滯，當發生上述併發症時，均伴有嚴重的腦供血不足，大腦呈缺血缺氧狀態，以致意識障礙、感覺遲鈍，對疼痛的反應減低。

3. 糖尿病。文獻表明，糖尿病患者在發生心肌梗死時有40%的患者可表現為無痛，這與糖尿病患者的心臟交感神經、副交感神經的形態學異常有關，尤其是交感神經痛覺纖維的病變，使痛覺衝動傳入受阻，因此，糖尿病患者痛域教無糖尿病患者增高。

4. 心臟併發症。當心肌梗死後發生心源性休克、嚴重心力衰竭、嚴重心律失常、腦卒中時，疼痛往往被併發症的癥狀所掩蓋，不易發現。

5. 吸煙。在我國一項小規模臨床研究中，發現50例急性心肌梗死患者中無痛性心肌梗死的發生率為20%，而人群中吸煙患者發生無痛性心肌梗死的比例為58.8%，相比具有顯著的統計學差異，考慮長期大量吸煙人群更易發生無痛性心肌梗死。

6. 冠脈狹窄常為慢性完全性閉塞病變。慢性完全性閉塞病變（CTO）的患者常常伴有冠脈側支循環的建立，當主要血管發生心肌梗死時，側支血管往往能提供一定血液供應，減輕疼痛反應。

7. 心肌梗死的部位。梗死部位為心臟右室、後壁時，犯罪血管往往多為右冠脈，常表現為嚴重緩慢的心律失常及低血壓而並非劇烈的疼痛。

怎樣及時發現心肌梗死？

1. 近期內頻繁發生胸背部悶脹、氣短或心慌的癥狀，往往在稍事活動時癥狀加重。

2. 沒有明顯誘因突然出現噁心、嘔吐，面色蒼白，出冷汗、四肢發涼等。

3. 出現陣發性呼吸困難，不能平卧休息，伴咳嗽、咳痰，甚至出現粉紅色泡沫樣痰。

4. 出現除胸部以外其他部位的異樣疼痛而無明顯原因的患者。

5. 老年患者突然出現神志不清。

6. 近期不明原因出現血壓下降，並持續無增高。

7. 突發的不明原因的暈厥

對於無痛性心肌梗死的患者容易出現不及時就診，這便加大了心肌梗死之後心臟破裂、乳頭肌斷裂、心臟穿孔、心源性休克等嚴重心肌梗死後併發症的發生率，當出現上述癥狀時不應拖延，應儘早選擇就近醫院及時檢查及治療。

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