從兩例皮膚病，談中醫祛濕法
中醫書友會第1117期
每天一期，陪伴中醫人成長
I導讀：相信大家讀完這兩個病例，對濕性皮膚病的治療就有思路了。宋老師講課抽絲剝繭，層層推進，看病這麼簡單嗎？大家感受一下~（編輯/王超）
從兩例皮膚病，談中醫辨證思路
作者/宋柏杉 文字整理/阿珓、盧林竹
群里的各位老師、各位同仁，大家晚上好。今天我主要講一下兩例皮膚病。一例是北京協和醫院診斷的叫「類天皰瘡」，另一例是小兒膿皰瘡。這兩個病例，我看的還是比較有意思，也比較典型。藉機給大家引申、闡述一下，在臨床上，見到了濕證，我們如何思考，如何辨證治療。
病例一
第一個病例是南方的一個中年男性。這個患者呢，就是皮膚上，起一些皰疹。在重慶各大醫院，包括北京協和醫院，治療八年用中西醫各種辦法，療效不好。當時協和醫院多次建議他用激素治療。這個患者是比較有文化的人，他深知激素的危害，於是他強忍著。
這個病呢就是奇癢難忍，他強忍著癢，每天堅持不用激素，一直堅持了八年，相當於八年的抗戰，日本鬼子都打走了。可見，患者忍受了這八年的奇癢，患者遭了多少罪，受了多少痛苦。
他在中醫書友會上看到了我的文章，然後就毅然決然的從南方坐飛機到北京，轉車來到承德，找到了我。患者人比較實在，也比較謙遜，來了就把他的病情詳細的敘述，還有治療經過，也簡單的給我概述了一下。下面呢，我把圖片先發上來，然後呢，我再給大家發病例。
可以這樣說，一個患者呀，疼痛他可以忍受，但是癢，是無法忍受的。這個癢，在某種程度上說，比痛還要折磨人，讓你不眠不休，尤其是到了晚上，癢的是會更加難受。這個患者做過西醫各種化驗、各種檢查。好就好在，他沒用過激素治療。用過激素治療的，一般來說，這樣的患者，尤其長期應用激素的患者，往往抵制中藥的吸收。這種長期用激素的患者在臨床上治起來，相對來說就比較困難。
記得在山東中醫學院，當時劉嘉義老師就一再囑咐我們說，同學們，你們將來在臨床上，如果遇到了長期應用激素的患者，你們在給他用中藥治療的過程中，一定要提醒患者，這類人對中藥的吸收具有抵抗，儘可能減少接這樣的患者，否則會壞了你的名聲。通過臨床這麼些年的觀察，確實有這樣的現象。
現在在廣大農村、郊區地區，還有一些中小城市，亂用激素成為普遍現象。現在甚至到某些大的醫院，亂用激素也比較嚴重。這個事情足以引起我們業界人士的重視。這位患者在協和醫院診斷為類天皰瘡，當時來呢，他眼瞼還是比較大的，口稍干也稍苦，能夠多飲水，大便比較黏，小便是清的。主訴就是皮膚瘙癢難忍，不眠不休，折磨的患者非常痛苦。他皮膚上的皰疹，一瞬間就能起來很多，而且起來就很難消退。舌淡暗，苔略厚，水潤。脈沉澀，略偏細。
下面，我們來分析下病機。這個患者的皰疹表現在皮膚上，理論上說，他的脈當浮，而此患者，脈不浮。眼瞼稍顯大，臉是偏浮腫貌。大便粘，屬於濕；小便清，應該屬於寒，或者水飲，或者濕。看看舌，舌是淡的，偏暗一些，這證明有寒。苔略厚，是有濕。水潤證明顯的有水飲或者水濕。膚奇癢難忍，中醫認為無風不作癢，也就是說，這個病畢竟是在皮膚上的，在皮膚上，應該有風邪。但為什麼脈又是沉的呢？沉主里，因為這個患者濕氣要重於風氣，所以濕邪阻滯了氣血的循環，導致了脈變得沉。澀，是水濕阻滯氣血運行的一個脈象。
綜上所述，我們來觀察此患者的病機：首先有內寒，有濕，有水飲，還有風氣。那麼我們如何治療水濕類的疾病呢？也可以換一句話說，那麼我們去除水濕，有哪些常用方法呢？我們先不講方子。我個人對中醫的理解，我是重法不重方，雖然我用的一般都是經方為主，也用成方加減，做的很少，但是我們學習中醫呢，我認為更主要的學習法。至於原因和理由，我講放在後面陳述。
話歸前言。此患者病機已經出來了，那麼我們祛水濕都有哪些方法呢？仲景先師在《金匱要略》里明確表示，「病水飲者，當以溫葯和之。」也就是說，這是大法，在治水飲的時候，我們首先要選一些偏溫的葯。
臨床總結呀，治療水濕性疾病，有這麼幾個常用的方法。大概是四個，還有四個不常用的方法。四個常用方法，第一個，就是利水滲濕；第二個方法，就是健脾燥濕；第三個方法，溫化水濕；第四個方法，風葯化濕，或者叫祛風勝濕。此外還有一些兼夾的方法，比如補腎利水，溫腎利水，或者滋陰利水。滋陰利水的代表方劑就是張錫純老先生的濟陰煎。還有血水同治等等。我們主要講單一的去除水濕的方法，兼夾的作為臨床加減。
現在我們來看，病機有了，方法有了，那麼我們大家來思考一下，看誰能給出處方來。治這個病呢，可以選用一張方子解決，也可以選用兩張經方合著解決。
其實這個患者如果選一張方子，我們選什麼呢？如果對曾深師熟的朋友，可以選擇深師腎著湯，這張方子就完全足以治療這個疾病。那麼，有的同學說了，我對這個方不熟，我都沒聽說過，千金方也不熟，那我們怎麼辦？如果你對傷寒熟，也沒有問題，這個病也很好處理。
那麼，我就給大家講，傷寒上的方子怎麼用。
處方是甘草乾薑茯苓白朮湯，合麻附辛——麻黃附子細辛湯合方。甘草乾薑茯苓白朮湯，然後合上麻黃附子細辛湯，我們現在往回推，看看能不能推得回去。
我們來談一下《內經》的闡述。病機十九條里這樣描述：「諸痛癢瘡，皆屬於心，諸濕腫滿，皆屬於脾。」我們來看前面我提到的四種祛濕的常用方法，在這兩個小合方裡面，能不能充分的體現。第一，利水滲濕，我們這裡有茯苓；第二，健脾燥濕，我們這裡有白朮；溫化水濕，我們這裡有乾薑和附子；祛風勝濕，我們這裡有麻黃、細辛。這裡面，麻黃去太陽表之風，細辛祛除少陰之風。我們來看看這張方子，往回推，是不是契合病機？
歷史上呢，有的人的意見呢說《傷寒論》和《內經》沒有必然的聯繫，是並行的；有的人認為《傷寒論》源於《內經》。我個人的觀點呢是這樣的：傷寒也好內經也好，都是來源於中醫的古文化為基礎，它們屬於同宗同源，具有密不可分性，因此上它們之間絕不可以割裂起來。因此我們學好傷寒一定要學好內經，尤其《內經》中的病機十九條，大家無論如何也要把它背下來。有的同仁呢說年齡比較大了，《內經》又看不懂，但是可以挑重點的篇章，尤其像病機十九條，一定要爛熟於心。
我在念病歷的時候很可能有一個癥狀我沒分析，有的同仁可能看出來了，這個就是他有一個口渴多飲，為什麼水濕性的疾病還會口渴多飲呢？原因是這樣，水濕阻滯了經絡，導致脾不能散津於上，不能把津液輸布到人體需要的地方去，所以患者呢表現出口渴。口渴怎麼治療呢？是需要滋陰？潤燥？還是補充水液？還是益氣生津呢？我們這裡都沒有選用那樣的藥物和方法，原因很簡單，我們要針對病機治療，而不應該像西醫思維那樣去對症用藥，仲景先師在《金匱要略》里明確的有描述：「夫諸病在臟，欲攻之，當隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯。余皆仿此。」渴了，還用豬苓湯來利小便，把多餘的水利出去，患者口渴的癥狀也會隨之迎刃而解。
那麼臨床上口渴又很多見，比如，白虎湯、白虎加參湯的口渴，五苓散的口渴，豬苓湯的口渴，我們如何區分鑒別呢？先來說白虎湯的口渴，我們一般看他的病變，往往病變大熱，有內熱，尤其陽明經熱、陽明腑熱比較熾盛。那麼豬苓湯的口渴怎麼和其他的鑒別呢？豬苓湯的口渴啊，往往見於泌尿系統的癥狀，往往有尿頻、尿急、尿痛。五苓散的口渴呀，往往有小便不利（這裡的小便不利包括小便多和小便不暢和小便少，而沒有尿痛，尿道刺激征），臨床上啊，大家可以觀察。
現在呢，我把這個患者經過半個月的治療的情況發上來，由於為了尊重患者呀，我沒拍全身。他身上都沒有了，手上就手指尖，還微微的有一個，我現在把這個圖片發上來。
可以說在臨床上基本已經痊癒了，下一步再鞏固治療，我們可以健脾、補腎，少佐一下利水，以這種思路做一下善後，以期鞏固治療。一般的病情都會反覆，容易反覆的病情一般都要培補脾腎，病情就不再反覆了，在這裡主要只是給做大家一個簡單的提示。
也許有的同學會問，說：「宋老師你怎麼選擇腎著湯啊？」你看腎著湯的原文是這樣的：「腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣裹冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之。」我們要從這個原文來看，這個患者就沒法用腎著湯（或者叫甘姜苓術湯）了。如果我們對病機熟，對方葯、方義熟，也就是說照我剛才分析的祛水四大法，我們直接就能選出這張方子；如果對勝濕的方子熟，對千金方子熟，也可以直接選用千金腎著湯和勝濕腎著湯，勝濕腎著湯是更對證一些的。實際上呢，我們學習《傷寒論》，學習《金匱要略》，要靈活變通的應用，不要呆板教條。
前面我們提到，方子和法的問題，我個人更注重於法，因為大家記方子都很困難，我知道學中醫需要記的知識太多、太雜，我本人也深有感觸。對處方，我是這樣理解的，中醫的處方不算近代現代的，就算清以前的，中醫有方名的方子，將數以萬計，我們如何都能學會都能掌握呢？因為每個人工作壓力比較大，每個人時間都很緊，所以說，掌握這麼多處方是很困難的。秦漢以前的處方呢，一般這些處方我稱為極品；唐宋以來的處方呢，一般都算作精品；明清以來的處方啊，驗方也有不少精品，但比秦漢以前就少見多了。實際上來說，方是無窮的，但是法是有定數的，我們學習《傷寒論》也好，學習中醫也好。我們只要掌握了方法，靈活地加以變通應用，就能起到事半功倍的作用。
病例二
好了。下面呢，我來講第二個病例。
這個新生小兒啊，是三周半，他得了一個毛病呢是高燒，頭皮、腿、胳膊都長膿皰瘡。經過我們承德當地兩家最大的西醫院，輸液，輸入抗生素，輸入一些清熱解毒的中藥，包括口服連翹敗毒、連花清瘟、蒲地藍，很多很多的葯，治療兩周沒有效果，高燒不退，膿皰瘡也頻繁的起，也不消退，然後轉入我這裡治療。這小兒母親原來是得了一個中毒性紫癜，經多家大醫院治療不效，後來在我這兒治好了。這個小孩兒呢經西醫治療不好，她就想起了我，來到了我門診。
那麼通過這個望診來看一下，像這些個膿皰瘡啊，它都流水，這從中醫的角度來說，這屬於濕的。小兒呢，又不會表達什麼，另外，又高燒，又不會敘述什麼。咱們來看一下他的舌，舌基本上來說可以算不上紅，舌苔白膩厚，水潤，從這裡來看呢，此患兒沒有什麼熱象。脈呢是浮數的，因此上呢我就選用了一張處方。
實際啊，大家都被這個膿皰瘡給誤導了，我們眼睛都盯在這個膿皰瘡上了，實際這個小兒啊，我認為他只是個表證而已。你可以先辨寒熱，如果是是真正的熱證，那麼西醫的抗生素肯定會有效的，或者是蒲地藍，或者是連翹敗毒、連花清瘟等等，都會有效的，為什麼它沒效呢？我們來看看患兒的舌頭，患兒舌上，絲毫顯示不出熱象來。脈浮數，為什麼會浮呢？浮主表，浮主風，浮也主虛。數呢，患兒他高燒，脈搏肯定會快一些的，但是他的數啊，還是略偏緊一些的。從舌上看呢，也沒有什麼熱象，於是我果斷的選用了荊防敗毒散。我們盯著他感冒治，不就是一感冒嘛，營衛不和嘛，是吧，營氣和衛氣不和，衝破了皮膚，就起了皰疹，就是這麼簡單。
荊防敗毒散吃了一劑，燒就退了，三劑吃完，頭皮上的膿泡都變小，乾癟下去了。綜合的來看，這屬於中醫的第一個用風邪，第二個有濕邪。那麼我前面講了，治濕有四大方法，我們就選用了其中一個方法，祛風勝濕。首選荊防敗毒散，有的人說可不可以選用九味羌活湯，實際上九味羌活湯在這裡面就沒有荊防敗毒散好用。荊防敗毒散在瘡科里運用是比較多的，應用比較廣泛，療效也確切。
所以說我們看病不要被一些個現象所迷惑，我們要抓住本質，針對本質治療，這個患兒如果說是膿皰瘡，我們上中醫上找去，肯定率先就是什麼連翹敗毒、清瘟解毒這一類東西，西醫呢就想到消炎、控制感染，那些個思路啊對於我們中醫來說，是要不得的。我們先來看它的本質有什麼，本質有風邪有濕邪，那麼很簡單，治療起來就祛風勝濕，方子就出來了，荊防敗毒散。
好了，今天晚上呢，佔用了大家這麼長時間，希望呢我們的講課，尤其是我的講課，重點給大家提供方法，提供一些應變的能力，希望大家能有所啟迪，有所幫助，我也就心滿意足了。好了，感謝大家的聆聽，大家，再見。
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