超聲診斷異位妊娠，黃體可能是「路標」！
在異位妊娠的評估過程中，觀察黃體超聲形態學特徵，能獲取到許多有助於明確診斷的重要信息。
作者：易春榮
來源：醫學界婦產科頻道
異位妊娠侵襲到1%~2%的育齡婦女，是一種導致育齡婦女較高發病率、病死率的常見健康問題。絕大多數異位妊娠位於輸卵管。經陰道超聲是診斷異位妊娠重要手段，診斷率的高低與超聲診斷設備品質及超聲醫生專業技能相關。人類黃體是排卵後卵泡形成的富血管性的臨時性內分泌腺，是甾體激素的主要來源。在早孕期對維持妊娠的發展起重要作用。在異位妊娠的評估過程中，觀察黃體超聲形態學特徵，能獲取到許多有助於明確診斷的重要信息。有些情況下，黃體有著「路標」的意義。下面結合輸卵管妊娠的超聲診斷線索與聲像表現，來認識黃體這個「路標」，以幫助提高超聲醫生診斷輸卵管妊娠的專業技能。為了表述方便，設定的前提是經陰道超聲探查，患者妊娠試驗陽性，超聲宮內未見明確妊娠。
輸卵管妊娠的診斷線索及聲像表現
輸卵管妊娠的主要診斷線索：宮內未見明確妊娠+輸卵管包塊+子宮直腸窩積液。
輸卵管包塊的聲像形態類型：A型：不均質混合性回聲包塊；B型：環狀高回聲包塊。該型分兩亞型：1型：環狀高回聲內可見卵黃囊或及胚芽，2型：環狀高回聲內無卵黃囊，胚芽等有回聲結構。
A型不均質混合性回聲包塊，從病理角度可理解為輸卵管內妊娠物導致的血腫。彩色多普勒或能量多普勒血流成像可呈「火環征」，見圖A1、A2、A3。該型超聲診斷常遇到困難，特別是包塊較小時，或是包塊與周邊腸袢等組織對比解析度不高時，易漏診。
圖A1 不均質混合性回聲包塊圖。圖左側單箭頭指示的是輸卵管妊娠不均質混合性回聲包塊，若沒箭頭指示你識別出來嗎？圖右側開放箭頭指示的是卵巢。
圖A2 不均質混合性回聲包塊圖。上圖為灰階圖，游標間是卵巢，彎箭頭指示卵巢內的黃體。請注意！你辨識出了卵巢上方的輸卵管妊娠包塊嗎？下圖，一上CDFI卵巢上方見環狀彩色血流信號，像是燃燒著的火環（謂：火環征 ），輸卵管妊娠包塊現身！
圖A3 不均質混合性回聲包塊圖。緊鄰卵巢的一小型不均質混合性回聲輸卵管妊娠包塊，CDFI包塊周邊見「火環征」。
B型環狀高回聲包塊，為輸卵管內的妊娠囊。高回聲環的回聲強度與子宮內膜回聲強度相似。有研究指出，高回聲環的厚度在3.0~17.0mm之間，中位數為6.0mm。高回聲環內存在滋養細胞組織，彩色多普勒或能量多普勒血流成像呈「火環征」，文獻報道的出現率為85%~93%。該型分兩個亞型：1型：環狀高回聲內可見卵黃囊及或胚芽或見胎心搏動（見圖B1、B1）；2型：環狀高回聲內未見卵黃囊、胚芽等有回聲結構（見圖B3、B4、B5）。1型診斷容易，在附件區顯示獨立於卵巢的該型包塊，即可肯定輸卵管妊娠的診斷。對於2型包塊，聲像證據沒1型那麼充分，灰階圖像上也不太容易識別，診斷難度更大。
圖B1 環狀高回聲包塊圖。環狀高回聲包塊內見卵黃囊及胚芽。
圖B2 環狀高回聲包塊圖。卵巢旁見環狀高回聲包塊，其內見卵黃囊及胚胎，胚胎有胎心搏動。
圖B3 環狀高回聲包塊圖。卵巢旁見環狀高回聲包塊，其內無卵黃囊及胚胎。請注意！環狀高回聲包塊壁的回聲高於卵巢實質回聲。
圖B4 環狀高回聲包塊圖。藍色箭頭指示卵巢旁的環狀高回聲包塊，其內無卵黃囊及胚胎。黃色箭頭指示卵巢內的厚壁黃體。請注意！環狀高回聲包塊壁的回聲高於黃體壁的回聲。
圖B5 環狀高回聲包塊圖。左側灰階圖中彎箭頭指示卵巢，直箭頭指示緊鄰卵巢的環狀高回聲包塊。右側圖示環狀高回聲包塊能量多普勒血流成像，呈「火環征」。
輸卵管包塊的位置：獨立於卵巢之外。卵巢是重要的參照系。
異位妊娠與子宮直腸窩積液：子宮直腸窩少量積液時，42%的情況出現於異位妊娠病例；子宮直腸窩大量積液時，73%的情況出現於異位妊娠病例。經腹超聲的作用僅是用來探查上腹部及結腸旁溝等處有無積液情況。異位妊娠出現子宮直腸窩及或腹腔積液時，把增益調大，無回聲區內會出現碎屑樣回聲。當然，其他原因的腹腔內出血也會出現此現象。
早孕期黃體的聲像形態
包括異位妊娠在內的所有妊娠中，早孕期大多數情況下超聲可見黃體，出現率71%~91.2%。輸卵管妊娠時，85%的情況下妊娠位置在出現黃體的卵巢同側。典型的早孕期黃體的聲像形態是一厚壁的無回聲囊性結構。其壁的厚度1.2～8.0mm，中位數3.2mm。內部回聲為無回聲、毛玻璃樣回聲、網狀薄分隔樣回聲、固態團塊狀回聲等（見圖C1、C2、C3、C4、C5）。黃體是人體所有組織中，單位克質量血液灌注量最大的組織。彩色多普勒或能量多普勒血流成像呈「火環征」。黃體與輸卵管異位妊娠包塊聲像形態相似，兩者容易混淆。
圖C1 黃體圖。彎箭頭指示卵巢內的黃體，其內部為無回聲。
圖C2 黃體圖。箭頭指示卵巢內的黃體，其內部呈毛玻璃樣回聲。
圖C3 黃體圖。直箭頭指示卵巢內的黃體，其內部呈網狀薄分隔樣回聲。
圖C4 黃體圖。黃體彩色多普勒血流成像的「火環征」。
圖C5 黃體圖。箭頭指示卵巢內似實性團塊樣的黃體。
如何鑒別環狀高回聲輸卵管妊娠包塊與早孕期黃體
黃體位於卵巢內，環狀高回聲輸卵管妊娠包塊在卵巢外。環狀高回聲輸卵管妊娠包塊，其壁的回聲強度與子宮內膜相似，高於黃體壁；黃體壁的回聲強度低於子宮內膜，不低於卵巢實質回聲。環狀高回聲輸卵管妊娠包塊壁的回聲強度，不低於黃體壁的回聲強度，這兩點有助於兩者的鑒別。
圖D1 粗箭頭指示卵巢內的黃體，其壁回聲高於卵巢實質回聲；細箭頭指示環狀高回聲輸卵管妊娠包塊，其壁的回聲高於黃體壁回聲。
圖D2 黃色箭頭指示環狀高回聲輸卵管妊娠包塊，白色箭頭指示卵巢內的黃體，藍色箭頭指示子宮內膜。注意三者回聲強度情況比較。
圖D3 黃色箭頭指示卵巢內的黃體，藍色箭頭指示環狀高回聲輸卵管妊娠包塊，注意兩者壁的回聲強度對比。
如何判斷附件包塊是否獨立於卵巢之外
盆腔附件包塊往往緊鄰卵巢，很多時候聲像上兩者間可能並沒有清晰的邊界回聲，對比解析度不高，判斷常遇困惑。再來判讀次前面出現過的這張圖（圖B3）。該圖上，環狀強回聲包塊很像就是在卵巢的裡面，該患者手術病例證實為輸卵管妊娠。像這類情況下怎樣去識別附件包塊是否獨立於卵巢之外？
圖B3 環狀高回聲包塊圖。卵巢旁見環狀高回聲包塊，其內無卵黃囊及胚胎。
介紹一種簡單實用的識別盆腔包塊與卵巢位置關係的方法：把經陰道探頭作為觸診工具，檢查中用探頭輕柔推壓包塊與卵巢，若兩者相互獨立，則會出現兩者間的相對滑動，否則，就可能是一個整體，或是盆腔嚴重粘連，輸卵管與卵巢緊密粘連在一起。有不少文獻報道證實，該方法在盆腔超聲的應用中有重要臨床價值。
小結
超聲探查到附件包塊，包塊獨立於卵巢之外，包塊內見卵黃囊及或胚胎（有或無胎心搏動），輸卵管妊娠診斷成立；超聲探查到附件包塊，包塊獨立於卵巢之外，包塊呈不均質混合性回聲或環狀高回聲包塊內無卵黃囊及胚胎等有回聲結構時，要高度聯繫到輸卵管妊娠診斷。非以上情況，當超聲診斷異位妊娠困難時，這有一可助你走出困境的錦囊：
1、多切面仔細觀察卵巢，找出卵巢內的黃體，記住85%的輸卵管妊娠妊娠位置，在黃體的同側。若黃體已明確情況下，注意重點在該側卵巢周圍尋找盆腔包塊。
2、注意黃體與輸卵管妊娠包塊的鑒別。黃體位於卵巢內，輸卵管妊娠包塊在卵巢外，環狀高回聲輸卵管妊娠包塊其壁的回聲高於黃體壁。
3、重視結合使用彩色多普勒和能量多普勒血流成像技術，去尋找黃體和附件包塊；注意運用經陰道超聲探頭作為觸診工具，去識別附件包塊與卵巢的相對位置關係。
精鍊些該錦囊就一句話：異位妊娠超聲診斷困難時，記得黃體可能是「路標」！
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