名老中醫分享：小柴胡湯臨證心悟！

小編導讀

源自《傷寒雜病論》的小柴胡湯方，是醫聖張仲景為少陽病設治的傳世佳方之一，具有和解少陽、和胃降逆、扶正祛邪的功效。到如今，這個千古名方仍為後世醫家所青睞，而且在臨證中，也漸漸有了一些自己的見解與心悟，今且分享現代名醫李興培臨證運用小柴胡湯的點點感悟！

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湯證病機

小柴胡湯方系張仲景為少陽病設治之傳世佳方之一。少陽病之確立，乃仲景獨具隻眼處，實補八綱辨證之未逮。無論屬邪氣外侵少陽，或他經傳至少陽，或少陽本經自受，邪氣入於陰則惡寒，正氣勝邪出於陽則發熱。蓋邪有進退，正有勝復，故發為往來寒熱，實是正邪交爭於半表半里。少陽主膽及三焦，通達上下、表裡、內外，故有少陽主樞機之說。膽附於肝，互為表裡，皆性喜舒暢條達。至若熱邪壅遏胸中氣機，無使宣暢，即邪在肝經所布之脅肋，遂發為胸脅苦滿，犯胃則默默不欲飲食，是皆氣鬱之徵；膽氣內郁，化火上迫而見口苦；火熱之邪未有不灼傷陰津者，於是症見咽干；肝者風木之臟，罹病多兼目眩；熱邪郁於胸中則煩；胃氣本以下行為順，如熱邪襲迫胃氣上逆故嘔。李老意見，趙開美本《傷寒論》101條所謂「但見一證便是，不必悉具」之說，主要指以上各證而言。聯繫到49條「傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之」，雖三陽證俱見，但治取少陽，俾從少陽外解。由斯推衍，少陽病機在指示治療上有左右逢源之妙。

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方葯深義

蓋邪踞少陽，即半表半裡間，故治療不能汗、下，只宜以小柴胡湯或類方和解。本方名「小柴胡」，恐以其藥性較緩，功擅和解少陽，以資與藥性相對猛悍，表裡雙解之大柴胡湯相區別而言。本方之所以以「柴胡」命名，實有深義存焉。這是由於柴胡輕清升浮，味降泄，斡旋於半表半裡間，藉燮理陰陽而直解少陽經熱；其疏肝解郁，向為醫家奉為「肝家聖葯」；《本經》還譽其治「腸胃中之結氣，飲食積聚，舒暢腑氣，消積化食」，一葯而三相兼顧，可謂「葯盡其用」，蔚為盡善。所以從仲景本方下羅列之加減法中，方內七味葯在不同情況下均曾去掉，唯獨「柴胡」一葯不可或缺。黃芩清半表半里之熱，而尤以清膈熱、腑熱見長，為柴胡和解少陽之最佳相須葯對，消除「往來寒熱」厥功甚偉，兩葯合用嘗有「半個小柴胡」之譽稱。又昔有柴胡「劫肝陰」之說，據李老多年臨床觀察，正因為配對葯相輔相成，揚長避短，從未發現口乾、鼻衄和目赤等「上火」劫肝陰之弊端。半夏、生薑溫升燥濕，和胃止嘔，振奮胃陽，增進食慾。人蔘、大棗、甘草三葯皆扶正祛邪之品，與柴胡、黃芩相伍各揚其長，三葯之用，實仲景「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」之防微杜漸思想之體現。統觀全方，葯雖七味，然確具解外和里，扶正祛邪，疏利三焦，調理脾胃，疏肝利膽，宣達內外，通暢氣血與和解少陽之功效，施治於正邪分爭於半表半里之證，取效多數皆稱滿意。

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臨床應用

本方歷來被奉為治療少陽證專方。從古迄今，一些醫家，甚至日本漢方醫藥界都主張本方宜原方原量用之，不得更易。此說有違仲聖「憑脈辨證施治」和「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」教言，仲景對本方之具體應用，羅列七種化裁方法，既有藥味之增減，又有劑量之盈縮。蓋少陽位居半表半里，外臨太陽，內靠陽明，是故病邪之進退演變，常多兼夾表裡證候。治療時，若系與太陽合病，方擇柴胡桂枝湯合治之；和陽明並病者，方遣大柴胡湯表裡雙解；誤於汗下致邪遏水停者，柴胡桂薑湯溫化宣達之；誤下熱結陽明，而少陽病邪仍不解者，徑投柴胡芒硝湯和解通結；胸中有熱，胃內邪踞，腹痛欲吐者，直遣黃連湯清上溫下；誤下邪陷，滯礙樞機，胸滿煩驚者，急予柴胡加龍牡湯和解鎮驚、扶正祛邪。皆仲景垂範後世，確鑿屢驗者。

又有學者雖不強求用本方須原方原量，但對外感發熱認為柴胡劑量一定要大於人參、甘草之和，否則無效。對此仍須全面分析正邪力量之對比，倘以正虛為主，人蔘、甘草劑量宜大於柴胡，俾「扶正祛邪」；若邪氣甚為主，自當柴胡劑量大於人參、甘草劑量之和，俾「祛邪扶正」；如正邪相當，柴胡與人蔘、甘草劑量等量用之。縱觀上述數則醫案，正是在仲景「辨證施治」之基本學術思想指導下遣方用藥，和以正邪雙方力量之對比確定權量，因而獲效。足見用藥劑量之於中醫，實有深意存焉，切不可輕忽之。

近賢陳國華氏對《血證論》研究有素。蓋小柴胡湯能使「上焦得通，津液達下，胃氣因和」，故《血證論》云：「統治肺胃者，莫如小柴胡湯。」因其能內能外，能攻能補，能疏能和，最能體現和法，治療多種病證，他統計該方在《血證論》中有54處（包括方列），為全書用方次數之最。

從小柴胡湯的制方及臨床應用，足見仲景學說之博大精深。李老除略舉上述本方或本方為主之治案外，每遇正虛而感冒風寒濕邪，症見憎寒壯熱，頭項強痛，肢體酸痛，無汗鼻塞身重，咳嗽有痰，或時疫、痢疾、瘧疾、瘡瘍現前述表證之人蔘敗毒散證，症兼寒熱往來者益以黃芩，則小柴胡湯主葯已寓其中，於消除癥狀、縮短病程頗有助益；遇肝膽手術後發熱，酌選小柴胡湯，或大柴胡湯，或柴胡桂枝湯加減取效；對膽囊炎、膽結石或胰腺炎常用大柴胡湯加金錢草、芒硝、鬱金奏功；於胸膜炎、胸腔積液，嘗投本方合小陷胸湯、千金葦莖湯合十棗湯等；遇慢性遷延性肝炎或早期肝硬化，本方去半夏、生薑，視病情酌加黃芪、黃精、鬱金、石見穿、水飛薊、虎杖、丹參、桃仁、赤芍、蒲公英、雞血藤等，不但能消除癥狀，改善體征，促進肝功能之恢復，久用之尚可防止惡化致肝硬化甚至肝癌；乳腺增生，以本方加王不留行、莪術、漏蘆、蒲公英、連翹和路路通等；梅核氣，本方加厚朴、蘇梗、橘皮、茯苓、枳殼、山楂；肋間神經痛，本方加香附、瓜蔞殼、炙復花；冠心病，本方去黃芩加薤白、瓜蔞殼、赤芍、葛根。實則他引申治療病證遠不止此。各地大量報道更可供研索。

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療效原理

《傷寒論》「上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解」之功效，實為率直地道出了少陽「主樞機」之真諦。國內外廣泛以本方治療多種病證的同時，於本方的現代療效原理，進行了大量卓有成效之研究，表明本方有確切之抑菌、抗炎、提高免疫功能、降低血黏度、降低血清與肝臟中過氧化脂質、保肝、抗過敏、抗癲癇、抗腫瘤、減輕甾體類激素副作用、抗動脈硬化、利膽和對放射性損傷之防護等作用，進一步展示了本方「古為今用」之廣闊應用前景。

欄目：經方學堂/欄目主持：劉觀濤

新媒體編輯：王丹

版權聲明：本文選自《中國現代百名中醫臨床家叢書：李興培》（中國中醫藥出版社出版，寧建武，李永強，秦毅主編），最終解釋權歸原作者所有。由悅讀中醫（微信號ydzhongyi）推薦發表，封面圖片源於網路。未經授權，請勿轉載！

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