細數你所不知的BNP五大臨床意義

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簡介

BNP（B型尿鈉肽）是由心肌細胞合成的具有生物學活性的天然激素，主要在心室表達，同時也存在於腦組織中。當左心室功能不全時，由於心肌擴張而快速合成釋放入血，有助於調節心臟功能。

作用

BNP作為心衰定量標誌物，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況。在急性呼吸困難患者中有30-40%存在急診醫生難以確診而影響預後，以BNP 100pg/ml作為臨界值的陰性預測值達到90%，可以減少74%的臨床不確定性；而BNP 超過400pg/ml提示患者存在心力衰竭的可能性達95%。而BNP 在100-400pg/ml時可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情況引起。呼吸困難患者急診就診時的BNP水平以及治療後的變化也可以反映其出院時風險。

BNP是HF的定量標誌物；

BNP對於診斷HF是高度準確的；

BNP可以幫助給急診科病人進行危險分層以便判斷是該入院還是出院；

BNP測試有助於改善病人管理，減少總治療費用；

BNP測試節省6個月內費用；

BNP是HF最強大的預測物；

BNP水平有助於評估出院的安全性；

BNP指導的治療能提高慢性HF療效；

BNP水平，以及癥狀和體重增加，是確定臨床失代償的最好方法；

BNP是急性冠脈綜合征病人死亡的最強大的預測物。

參考範圍

BNP參考範圍為0-100ng/ml；TAT時間為30分鐘。

臨床應用

急診科

在急診科，就診的病人往往帶著診斷結果。由於急診病人表現出來的嚴重癥狀，使得醫生必須立即判斷最可能的病因，因此對於急診科，在使用藥物治療之前需要一種非常準確的關鍵的診斷手段。然而不樂觀的是，以前使用的快速診斷工具缺乏高的靈敏度和特異性，這就給急性發作的病人帶來巨大的危險，使得病人的治療延遲或者造成錯誤的診治，並有可能使死亡風險大大的增加。

在急診科中開展B型鈉尿肽評估，是提高初始診斷準確性的一個非常有價值的手段，這就為儘可能早的獲得良好的診斷效果提供了極大的可能性。最後，作為診斷疾病嚴重程度的一個標記物，BNP水平的研究成果將顯著的改善診斷的準確性。

BNP與左心室功能不全、充血性衰竭

45歲以上的人群中，男性慢性充血性心力衰竭（CHF）的發病率為7.2例/1000，女性為4.7例/1000。心衰患者平均存活時間男性為1.7年，女性為3.2年，因此心衰相當常見，並且預後極差。然而，臨床對心衰的診斷和鑒別診斷很困難，以前主要依賴於心電圖、X線和心臟超聲，缺乏靈敏和特異的實驗室分析指標，誤診率高，尤其對輕度和中度心衰患者。

目前有許多學者建議將BNP用於CHF診斷。Maisel等在診斷CHF與左室功能不全時，將BNP與心臟超聲診斷相比較，發現51％心臟超聲檢查患者（無CHF和左心室功能紊亂病史），其BNP濃度為328pg/ml，顯著高於心臟超聲檢查正常對照組30 pg/ml，其特異性可達95.8％，但在收縮性和舒張性心室功能不全時都增高。Maeda等在73例有癥狀的左室功能不全患者的研究中發現，血漿BNP濃度與心導管測量的左室舒張末期壓（LVEDP）均升高。經血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）治療後，兩者均下降。呈高度相關。因此BNP是評價心室功能不全良好的無創性血液生化指標。Cowie等將BNP與臨床診斷作過對比分析，結果顯示BNP的ROC曲線下面積為0.98，提示BNP診斷CHF的準確率非常高，而臨床診斷CHF的準確率只有29％。

因此血漿BNP可作為心室功能不全的篩查項目，根據Alans資料顯示，血漿BNP在心衰、左心室功能不全和非心衰患者的濃度分別為675±450ng/L、346±

390ng/L和110±225pg/ml、結果呈顯著性差異，若根據美國心臟病學會為標準將心功能不全劃分為4級，Ⅰ～Ⅳ級BNP濃度分別為244±286pg/ml，389±374

pg/ml，640±477pg/ml和817±435pg/ml。如果以100 pg/ml作為臨界值，其診斷心衰的靈敏度和特異度分別為90％和76％。Tjeardsma等研究表明，血漿BNP濃度與左室射血分數，VO（2）峰值明顯相關。雖然一些肺部疾病如肺癌、肺栓塞和肥源性心臟病患者BNP也可以升高，但升高程度通常不大。因此血漿BNP還可以用來鑒別肺源性和心源性呼吸困難。

BNP在判斷CHF的病情、評估預後及觀察療效上亦非常有幫助、目前認為BNP是判斷心衰病人預後的有效指標。它不僅與心衰患者存活率相關，而且和體力活動受限情況相關。雖然其它血流動力學指標亦有可評估疾病嚴重性，但是BNP是第一個可以反映機體代償病理生理改變和恢復循環穩定能力的指標。CHF患者住院期間BNP水平下降，30天內的再次住院率也低，而30天內再次入院及死亡的患者，即使臨床癥狀已明顯改善，住院期間BNP往往不下將。Troughton等隨機將69例病人分為BNP指導治療組和癥狀指導治療組。結果顯示，BNP指導治療組病人再次住院率和病死率較低。

BNP有可能代替Swan-Gans漂浮導管測定肺毛細血管楔壓（PCWP）的方法，並以其血漿濃度調整血管擴張劑劑量。若病人BNP很高，治療無效，則可採用其它的治療措施，如心臟移植，置入心臟助動裝置和埋藏式心臟復律除顫器（ICD）。

BNP與動脈粥樣硬化、ACS

ACS是一組心機缺血性疾病，按嚴重程度分類，從不穩定心絞痛至急性心肌梗死（AMI）都屬於這一組疾病。其共同病理生理特徵是交替性冠狀動脈痙攣、粥樣斑塊脫落、血小板聚集和血栓形成。

近來發現BNP與AMI及預後關係密切。AMI發生後血漿BNP在24h內快速升高，然後趨於一個比較穩定的值，4d血漿BNP濃度與透壁性AMI患者左室射血分數密切相關。無論對近期、中期預後的判斷來說，BNP都是非常有意義的。Omland認為BNP比其它常用的危險因子更有價值，BNP越高，其遠期預後越差。不少研究表明，血漿BNP水平與AMI的梗死面積、UPI的缺血面積呈正相關，而與左室射血分數、心臟指數呈負相關。將BNP作為療效觀察指標，有利於降低AMI的致死率和致殘率。血漿BNP濃度的增加，可提供ACS患者重要生理特徵的預告信息。

三種利鈉肽對血管平滑肌細胞有潛在的抵抗趨化、增殖的效應，可能對動脈粥樣硬化斑塊的形成起作用，Casco等等用細胞免疫化學技術和原位雜交術檢測了人冠狀動脈粥樣硬化處的利鈉肽及受體存在和分布情況，發現不同程度的動脈粥樣硬化過程中有不同的表現。在早期脂紋階段，僅表現為低水平ANP，在中期，則可以檢測導多量的ANP、CNP及他們的受體，在動脈粥樣硬化高度進展時，才會有較多的BNP存在，可作為ACS高度危險的預測因子。

因此對於ACS危險人群，無論有無ST段改變以及其它生化指標的變化，均須檢測BNP水平，若存在高水平的BNP應引起重視。

BNP與左心室肥厚、原發性高血壓

左心室肥厚是原發性高血壓的一個重要併發症，Nishigaki等觀察到高血壓血漿BNP濃度顯著高於臨界高血壓和血壓正常者，並與血壓進展程度相關，用ACEI治療伴有左室肥厚的高血壓患者6月～12月後BNP水平降低，也顯著降低了左室重量指數和間隔、後壁厚度。

因此，測定血漿BNP水平可作為判斷原發性高血壓經抗血壓治療後，其左室肥厚能否逆轉的指標。原發性高血壓BNP濃度升高可能是機體代償所導致的。但其確切機理尚待進一步研究確定。可能是因為室壁緊張與血管壁脆性增加刺激BNP合成和分泌所致。因此對這些人群早期檢測BNP，可以早期發現和診斷高血壓及左心室肥厚。

BNP與其它心血管疾病

主動脈狹窄、肥厚型梗阻性心肌病患者血漿BNP濃度高於正常個體。近來有將BNP與cardiotrophin聯合來評估主動脈狹窄稱度的報道，發現其嚴重程度顯著升高，測定BNP濃度可早期評價，監測二尖瓣返流患者的左室功能。

總結

BNP在CHF診斷上的應用，是近20年來自心臟超聲輔助檢查心臟功能依賴的最大進展。當然，BNP的臨床應用需要制定一整套標準，包括BNP的診斷、預後的估計、治療的指導，當然也包括了BNP測定方法的標準化。

附表一：診斷流程

附表二：TriageBNP試驗和紐約心臟協會（NYHA）分類

紐約心臟協會（NYHA）根據對病人癥狀體征嚴重程度的主觀解釋開發了一套對慢性心衰進行功能分級的四級分類法：I級病人不受體力勞動的限制，通常體力勞動不出現癥狀；II級病人的體力勞動稍受限制，通常體力勞動會呈現一定的癥狀；III級病人嚴限體力勞動，既使有輕微的活動也會表現出癥狀；IV級病人不能從事任何體力勞動。

來源：心血管時空/百度文庫

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