探討「膀胱」的幾個問題

中醫書友會第1130期

每天一期，陪伴中醫人成長

I導讀：「讀書者須教有疑，有疑者卻要無疑，到這裡方是長進。」丁老在《丁光迪：我的幾點治學經驗》一文中，曾說道「從醫五十餘年，總結一些體會，有兩點是很重要的：一是書要反覆閱讀，二是要做學術有心人，而兩者又是密切相關的。」此文便是丁老是否是學術有心人的最好證明。（編輯/張亞娟）

探討「膀胱」的幾個問題

作者/丁光迪

膀胱的經絡和臟象，似很明確，在前人的論述中，亦少爭論，但實際還存在一些問題。而且有些地方已引起誤解，應探討明白。對「膀胱」有一個全面的理解，亦是對祖國醫學的整理提高。這裡除膀胱為足太陽經脈這一部分外，對膀胱的名實問題，藏津液問題和氣化問題等作些探討，就正同道。

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  膀胱的名實問題

關於膀胱的名實問題，似乎不必多論，「膀胱有形可見」，「有物可據」，其實不然，中醫書中對「膀胱」一詞的運用，是有多種含義的。如《素問·六節臟象論》說：「脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器……」這是說膀胱為有形之臟器，可以肯定。是什麼臟器？《靈樞·五味論》作了明確的回答：「膀胱之胞薄以懦，得酸則縮綣，約而不通，水道不行，故癃」。這就是說，膀胱即尿胞，是藏尿之器。所以《素問·宜明五氣篇》亦說：「膀胱不利為癃，不約為遺溺。」《中藏經》亦肯定這一點，《論膀胱虛實寒熱生死脈診之法》上說：「五藏有疾，即應膀胱，膀胱有疾，即應胞囊也。」《難經·四十二難》更作出明確的記載，如云：「膀胱重九兩二錢，縱廣九寸，盛溺九升九合，口廣二寸半。」由此可見，古人對膀胱這個臟器，是完全明了的。這是一種含義，膀胱即尿胞，有名有形，名實符合。

但另外還有一種說法，膀胱與尿胞是兩回事，膀胱並不等於尿胞。如《素問·痹論》說：「胞痹者，少腹膀胱按之內痛,若沃以湯,澀於小便……。」《示從容論》亦是胞與膀胱並提的。兩者的名稱不同，含義亦不一樣。《靈樞·淫邪發夢篇》更明確區分，如云：厥氣「客於膀胱，則夢遊行；……客於胞?，則夢溲便。」這樣，膀胱就另有含義了，尿胞才是主小便的。《金匱·婦人產後病篇》說得很具體，「……此名轉胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈。」考《傷寒論》《金匱要略》的條文中，明白提到膀胱的有七處，但只有一二處可以從膀胱即尿胞的含義上去解釋，其餘都是另有所指；即小便不利淋病一篇，明顯是論述小便病變的，亦沒有一處提到膀胱名詞。

「膀胱」的另外含義指什麼？大致有以下二點，一是指少腹（小腹）部位，亦可以說「膀胱」即是少腹（小腹）的互辭。如上文《痹論》所說的胞痹，「少腹膀胱按之內痛」，顯然少腹膀胱是指部位，胞痹才是病的實質。王冰之注就是這個意思，如云：「膀胱為津液之府，胞內居之，少腹處關元之中，內藏胞器」。《傷寒論》說得更具體，如《厥陰篇》（340條）云：「病人手足厥冷，言我不結胸，小腹滿，按之痛者，此冷結在膀胱關元也。」《金匱要略·黃疸病篇》（2條）又說：「額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸」。《婦人產後病篇》(7條)更說：「產後七八日，無太陽症，少腹堅痛，此惡露不盡，……熱在里，結在膀胱也」等等,這些地方的「膀胱」一詞既與太陽經絡無關，亦與尿胞小便無涉，所以其文一則加上「小便自利」，一則加上「無太陽症」的區別詞，排除與尿胞和經絡的關係，而主要是指少腹（小腹）部位。

二是指津液之府，這是臟腑的特殊臟象。如《素問·靈蘭秘典論》說：「膀胱者，州都之官，津液藏焉。」該論對臟象有一系列的論述，如對心臟，不言主血脈而雲神明，對肝臟，不言藏血而雲謀慮，對肺臟，不言主呼吸而雲治節，對腎臟，不言主水而雲伎巧，對膽腑，不言中清而雲決斷等，因此，對膀胱亦不言主小便，而雲藏津液。這是中醫臟象學說的特殊含義，不能與解剖的臟腑相提並論。

綜上所論，膀胱的名之與實，不是沒有問題，而是值得進一步探討明白。

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  膀胱藏津液問題

上文指出，「膀胱者，州都之官，津液藏焉」。《靈樞·本輸篇》亦說：「腎合膀胱，膀胱者，津液之府也。」這是膀胱藏津液的最早記載。津液究竟是什麼！王冰注云：膀胱「居下內空，故藏津液。若得氣海之氣施化，則溲便注泄；氣海之氣不及，則閉隱不通」，從此注尋繹，津液就是尿液，這與《靈蘭秘典論》經文含義是不洽的，但以後注家，很多承襲此說，直至現在，有些中醫學講義引用這條經文，就徑直認為膀胱藏津液，就是藏尿液了，這實在有些誤解。從《素問》《靈樞》的記載，對津液的含義是很明確的，而且認為是人身很定貴的物質。如《六節藏象論》說：「五味入口，藏於腸胃，味有所藏，以養五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生，」這種論述，對津液是多麼重視，肯定它是來源於五穀之精氣，在人的生命活動中起著重要的作用，即：「津液相成，神乃自生」，怎麼能同待排除的廢物一尿液相提並論，混為一談呢？

《靈樞·決氣篇》並對津液作了具體的解釋，如云：「何謂津？腠理髮泄，汗出溱溱，是謂津」。「何謂液？谷入氣滿，淖澤注於骨，骨屬屈伸，泄澤補益腦髓，皮膚潤澤，稱為六氣，更與尿液毫無共同之處。並且重申之曰：「津脫者，腠理開，汗大泄；液脫者，骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消，脛酸，耳數鳴。」這是示人要重視津液，不能脫失，否則有上述的危險，更談不上可以象小便那樣，一天幾次排泄一空了。

再從各種醫書及臨床來看，對尿液的名稱，大都稱為「溺」，「尿」或「溲」，「溲便」或小便等，沒有以津液作為尿的名稱的。對胞，亦只有稱為尿胞，沒有稱為津胞或液胞的。

從上可知，這裡的膀胱藏津液，「膀胱」是另有所指，即津液之府，並不是尿胞，而所藏之津液，確實是津液，不是指尿液。當然，《素問》亦有膀胱藏小便之說，如《脈要精微論》云：「水泉不止者，是膀胱不藏也。」水泉即指小便，這不是明顯講膀胱藏小便嗎？不錯，膀胱是藏小便的，但這仍然是膀胱的第一種含義，即膀胱就是尿胞，所以藏小便。只要注意其用「水泉」一詞，而不是雲津液，就完全可以明白，它與「膀胱虛則遺溺」是同一意義，但與膀胱藏津液又不能互相混淆。

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  膀胱氣化問題

《素問·靈蘭秘典論》說：「膀胱者……津液藏焉，氣化則能出矣。」這裡有兩個問題，一個是「氣化」，一個是「出」字。前一個問題是主要的，氣化問題解決了，對膀胱藏津液問題可以進一步明確，而「出」字亦可以隨之解決。

對於氣化出矣，王冰之注已見上述，他是指「氣海之氣施化，則溲便注泄」，張隱庵注釋亦基本相同，不過對氣化說得比較籠統，如云：「氣化則水液運行而下出矣」。這些解釋有可商之處，似乎「氣化」是為了出小便，混淆了同一膀胱名詞的不同含義。我們還是從經文上找答案，《靈樞·本輸篇》說：「三焦者，是少陽太陰（陽）之所將，太陽之別也，……入絡膀胱，約下焦」。又說：「三焦者，中瀆之府，水道出焉，屬膀胱。」《本藏篇》說得更明確，「腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應。」《甲乙經》卷九亦以三焦膀胱合為一篇。從上述經文來看，很明顯，膀胱的氣化，主要來源於三焦之氣化。膀胱所藏之津液，通過三焦的氣化而發揮作用，所以《靈樞·五癃津液別篇》說：「三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津；其留而不行者，為液。天暑衣厚則腠理開，故汗出，寒留於分肉之間，聚沫則為痛；天寒則腠理閉，氣澀不行（注意！），水下流於膀胱，則為溺與氣。」這樣，膀胱之氣化問題，就很明白了。再複述一遍，膀胱是藏津液的，通過三焦的氣化作用，津液能夠充養筋骨腦髓，能夠溫肌肉，充皮膚。

至於「出」字，從上文的論述，已經大體上有了答案，即三焦出氣，津液能夠發揮其作用。但這裡的「出」字，還不是膀胱所獨有，而是十二藏的共用字，如「神明出焉」，「謀慮出焉」，「治節出焉」，「伎巧出焉」，「決斷出焉」等等，都用「出」字。固然，言膀胱，言氣化，出字與小便聯繫起來，似乎很自然，但這裡並不是這種用意，只要從諸臟腑都用「出」字去細細琢磨，就可以了解。這裡的「出」字，大致是指臟腑發揮的特殊功能，超出於一般作用之外者。如從心的生理解剖上，是找不到神明的，肝的生理解剖上，亦找不到謀慮，聯想到膀胱的生理解剖，亦找不到津液，但前人卻偏偏把兩者聯繫起來，而名之曰「出」，這不是含有特殊意義嗎？如其簡單地把「出」字與解剖的膀胱聯繫起來，作為出小便，那麼對心、肝等等的「出」字，又如何解釋，取得一致呢？這是不符合《靈蘭秘典論》精神的。

最有意義的是《素問·經脈別論》一段經文，在論述「飲入於胃，游益精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱」之後，緊接著說：「水精四布，五經並行，合於四時五藏陰陽，揆度以為常也」。這把氣化而出的精神講得真透徹了。精氣下輸膀胱之後，還有四布、五經並行等功用，而且還隨著四時五臟陰陽起作用。它與出小便根本不同，是兩股道。《諸病源候論》卷十五膀胱病候，對膀胱之藏津液，膀胱之氣化而出，亦作了很好的闡發。如說：「膀胱……腎之府也，五穀五味之津液，悉歸於膀胱，氣化分入血脈，以成骨髓也；而津液之餘者，入胞則為小便。」這種解釋，是源於《靈樞·決氣篇》的論津液和《素問·逆調論》的論津液與水的關係（「夫水者，循津液而流也」），把兩者聯繫起來，成為闡述津液與水的整個過程，很像現代醫學所講的腎臟重吸收的生理功能。這樣，「膀胱為津液之府」究竟是指什麼，「藏津液」是藏的什麼物質，「氣化出焉」到底是怎麼一回事，都可以有一個比較明白的答覆。當然，在《內經》至《諸病源候論》的作者時代，尚不具備現代的生理解剖學知識，但在長期的實踐過程中觀察到有這種生理功能，是完全有可能的，亦是自然料學中大量存在的事實，亦是中醫學中的精華之處，否則怎麼能講得如此生動而又很現實呢？應該說《諸病源候論》對膀胱藏津液、氣化而岀的解釋，是通過認真仔細的觀察，符合實際，有所發明的。亦可以糾正某些注家的誤解。

不過，在中醫學中，一個名詞，有幾種含義，幾個名詞，又是一個含義，這樣的問題，存在不少，往往容易混淆，對教學，臨床，科研以及向外傳播，都有不便。如何分析研究，整理提高，使名詞術語做到相對統一，概念，含義亦比較一致，便於學，便於用。作為一門科學，是應該有這樣的要求，作為繼承發揚祖國醫學，中西醫結合，亦迫切有這樣的要求。希望能夠把這個工作提到議事日程上，推動中醫學術更好地向前發展。

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  小結

本文對「膀胱」作了一些探討，並提出以下幾點看法。

一、關於前人運用「膀胱」一詞，有幾種含義：1.膀胱即尿胞，有名有形，名實相符；2.膀胱與尿胞不同，是兩回事；3.膀胱指少腹（小腹）部位；4.膀胱是津液之府。

二、關於膀胱藏津液，這裡的「膀胱」不是尿胞，是津液之腑；藏的是津液，而不是尿液。

三、關於膀胱的氣化出矣，氣化是指三焦的氣化。氣化而出，津液能夠充養筋骨腦髓，能夠溫肌肉，充皮膚。至於津液之餘為小便，從膀胱而出，這種功能是屬於膀胱的第一種含義，它與膀胱藏津液氣化而出是兩個不同的概念，不能混淆。

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