桂枝湯加味，就把高血壓、閉經都治了
中醫書友會第1133期
每天一期，陪伴中醫人成長
I導讀：在《小建中湯治療小兒重症濕疹一例》（點擊鏈接可直接閱讀原文）一文中，小編就和讀者一樣，被許先生的辨證驚呆了，本文的醫案和分析，大家再感受一下。（編輯/王超）
高壓閉經皆頑疾，能取捷效依病機
作者/許家棟
王某，女，45歲。
初診日期：2015年12月19日。
主訴：「高血壓」一年，閉經兩個月。
病史簡要：一年前因頭暈測得高血壓，平素波動在BP170—140/140—120mmhg之間，兩個月前閉經，因胞弟患高血壓經我處治癒而來求診。
刻診：頭暈時作，無頭痛，無口乾口苦，飲水一般，納可，大便一兩日一行，質可，溲可。帶可，閉經兩個月。未閉經前月經周期可，經期四五日，色量可，有塊，小腹不涼，偶腰痛。無惡寒，無汗，無手足涼麻，平時易感冒疲乏乾噦，無心慌胸悶。下瞼淡白，目眶黯黑，按腹滿，捫手微涼，下肢輕度血絡浮露。
舌脈：脈浮細弦，舌淡紅紫嫩苔薄白膩。
六經辨證：太陰病中風證（太陰中風之血痹層面）
病機分析：表束+表寒；太陰傷血+血少；陽明裡結+外燥
方證：桂枝加芍藥湯證
處方：桂枝加芍藥湯
桂枝18g，生白芍36g，炙甘草12g，生薑18g，大棗24g。水煎服15劑。
二診：患者半年後始來二診。訴服藥一劑後月經即來潮，盡十五劑後BP110/60mmhg，以為中藥是「強效降壓藥」，加之月經每月行經規律無明顯不適故一直未複診，今恰至胞弟家走親，順便複診調理身體。
月經周期三十天，經期四五日，色可，量多，有塊，塊多時有頭暈感。無腰腹痛脹冷，無手足冷，無惡寒，無汗。無口乾口苦，飲納可，大便日一行，質可，溲可，無夜尿，帶可，無心慌胸悶，眠可。
刻診BP110/60mmhg，無頭痛，過勞易頭暈乾噦甚則嘔吐，身易乏力，面色萎黃，目眶黯黑，下瞼淡白，腹軟，捫手微冷，小腿輕度甲錯血絡。
舌脈：脈浮細弦，舌淡紅紫嫩苔薄白膩。
六經辨證：太陰中風（太陰中風之邪風層面）
病機分析：表束+表寒；太陰傷血+血少；陽明裡結+外燥
方證：桂枝湯
處方：桂枝湯
桂枝18g，生白芍18g，炙甘草12g，生薑18g，大棗24g，黍米48g。水煎服5劑。
三診：頭暈已減，乏力已減，面色改善，手捫稍冷。余症同前。脈浮細，舌淡紅紫嫩苔薄白邊有齒痕。
六經辨證：太陰中風（太陰中風之邪風）
病機分析：表束+表寒；太陰傷血+血少；陽明裡結+外燥。
處方：桂枝加黃芪湯
桂枝18g，生白芍18g，炙甘草12g，生薑18g，大棗24g，黃芪30g。水煎服10劑，鞏固療效。
按語：
辨證思路
<1>辨症
患者頭暈，這是表位和上焦的問題而屬於表束證，但無惡風惡寒發熱骨疼等表邪侵襲，津血充滯，為所急所苦的表現，且下瞼淡白目眶黯黑血絡浮露，這是由於津血不足不能榮養濡潤所致，屬於表束的第二層面，即有表證無表邪；因為津血虧損，也導致了月事不能依時而下而發生閉經等里證。津血虧虛不能濡養胞宮則月事不能依時而下，不能濡養腸道則大便行遲，因為不是胃中燥煩滿實，所以大便不硬口無干苦。不能濡養肢體則疲乏少力時作腰痛，經言「正氣存內，邪不可干」，津血不能充養則外邪容易侵襲，故而患者會時常感冒乾噦，在發作感冒有典型表邪時，會出現表束的第一層面有表證有表邪，但刻診沒有表現就需要按照第二層面論治，這種「隨證治之」也是病傳所統攝的法度之一。
經過研究發現，我認為在仲聖體系中，津液本來就是包含陰陽的，具體公式是：
表：曰衛曰陽曰氣
津液
里：曰營（榮）曰陰曰血
津液是一，陰陽是二，打個比方，津液就是一種對人體有正能量的熱水，沒有水（陰血—榮——濡潤榮養）的形態，熱（陽氣—衛——防禦溫煦）就無所依附；同理，沒有熱（陽氣—衛——防禦溫煦）的功能，水（陰血—榮——濡潤榮養）就是廢水死血。所以我們人體是恆溫的，惟有保持這種恆溫才不會生病，溫度過高過低都會生病，這也就是為什麼傷寒經方體系特別注重寒熱癥狀的道理所在，津液最怕寒熱兩端。所以津液偏陰偏血（濡潤榮養）的一面傷損也會影響到偏陽偏氣（防禦溫煦）的功能，偏陽偏氣（防禦溫煦）的一面傷損同樣也會影響到偏陰偏血（濡潤榮養）的功能。故而仲聖經方一個鮮明的特點就是常見陰陽寒熱配伍（九成以上）而少見純陰純陽純寒純熱的配伍（不足一成）。即如此案，因為津血不能濡養也會影響到陽氣的溫煦，所以觸診患者手偏涼。
人體是個杯子，倒進去熱水（津液），杯子熱了（37℃），把水倒出來，杯子就會涼下來。那麼這種水（濡潤榮養）和熱（防禦溫煦）能不能絕對分得開？沒有濡潤榮養，防禦溫煦從何而來。同樣，沒有防禦溫煦，這只是一杯冷水死血！
<2>辨脈
脈浮為病在表，如
《傷寒論》1條：「太陽之為病，脈浮」；
《傷寒論》45條：「浮為在外......今脈浮，故在外」；
《傷寒論》51條：「脈浮者，病在表」。
但是屬於表束的第一層面還是第二層面甚至是屬於外證都需要再抽絲剝繭繼續辨別，如29條太陰外證也會「脈浮」。
脈細主諸不足，特別是營血不足，如
《傷寒論》60條：「下之後，複發汗，必振寒，脈微細。所以然者，以內外俱虛故也。」
《傷寒論》351條：「手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。」
《金匱要略》：「少陰脈細......女子則經水不通」。
因為兼有脈細，弦脈在這裡也主虛，並且主津血不足濡養不及，如：
《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治第十二》：「脈雙弦者......善虛」
《金匱》：「脈弦者，虛也」
《金匱》：「轉筋之為病......脈上下行，微弦」。
《傷寒論》100條：「陰脈弦，法當腹中急痛」。
<3>辨舌
舌淡紅嫩為表病和虛病的常見之舌質，而紫舌為瘀滯有餘之象，苔薄白膩在這裡也是有餘之邪夾雜的徵象，與紫舌同為閉經之呼應。
施治法則
表束第二層面需要治里為主而兼顧表證，太陰中風血痹層面而產生津血不足不濡諸證需要補益津血而榮養濡潤，閉經血結胞宮需要通閉解結。故此證治法需要補津血而解表束，補津血而濡血脈，補津血而逐廢血。
《傷寒論·辨不可發汗病脈證並治》：「諸脈得數動微弱者，不可發汗，發汗則大便難，腹中干，胃燥而煩，其形相像，根本異源。」
浮、細脈也屬於動、弱脈的範疇，並且此條所述之禁忌就包括此案之情形。所以不是表束之第一層一般不可以汗法為主或發大汗。
方選桂枝加芍藥湯，符合「補津血而解表束，補津血而濡血脈，補津血而逐廢血」的治則。補津液而解表束這是陽旦法則（桂枝湯）的基本要義，故選用桂枝湯作為方干打底。補津血而濡血脈就是要把桂枝湯調整成更濡潤一些的狀態，所以倍用芍藥。並且津血不足還需攻逐惡血濁水者，芍藥常為首選之品。故芍藥，《本經》：「主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣」；《別錄》：「主通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱、大小腸，消癰腫，時行寒熱，中惡，腹痛，腰痛。」
二診時閉經已愈，血壓如常，血結的病機已經得到解除，從太陰中風的血痹層面淺出到邪風層面，這是里邪出表了，為順證。故而減半「散惡血，逐賊血」的芍藥劑量，繼續用打底的桂枝湯來補津血而解表束，補津血而濡血脈。
三診時津血榮養濡潤的癥狀繼續改善，而手涼尚未改善，加之齒痕舌的出現，並且因為津血已經得到了濡養，所以才可以在桂枝湯的基礎上加黃芪而成桂枝加黃芪湯，以增強溫煦防禦散寒除濕以救邪風之效用而不懼黃芪生薑發散之力。
所以惜墨（葯）如金者，必求絲絲入扣也！此即經方「存津液」、「和營衛」之要義而貫穿傷寒法則之始終耳！
?
I 版權聲明
I 投稿郵箱 tg@linglan.com |
【全能搜索】解惑，【精選文章】授業，【經典誦讀】傳道，【臨證參考】實戰。歡迎下載靈蘭中醫App，給你的中醫「裝備」升級。請長按識別下圖二維碼或點擊左下角「閱讀原文」直接下載，也可在各大應用商店搜索【靈蘭中醫】。
※月經不調、宮寒、閉經？山藥加栗子就能輕鬆搞定！
※不起眼的山藥，竟是女人的寶，不僅祛斑美白，還治月經不調、閉經、宮寒！快收藏！
※痛經閉經的剋星：面呈灰白色，有著特殊的香味
※厭食症、閉經、心臟衰竭！看完不敢再減肥……
※調理月經不調、閉經、宮寒的秘密、吃它就能搞定！
※簡單的一道湯，不管多嚴重的月經不調、閉經，一喝就好，還能減肥！
※這樣吃，宮寒、痛經、閉經、月經不調都能輕鬆調理好！快看看！
※知道絲瓜的價值嗎？是治療月經不調、宮寒、閉經的良藥！快試試
※別太瘦了，小心閉經！
※它治痛經、閉經、月經不調，是女性廣為熟知的一種草藥！你見過嗎？
※農村的霸氣野果，是保護女性的天使，閉經痛經就找它
※活血化瘀無效時，怎麼治閉經？
※婦科病也能冬病夏治，不孕症，痛經，閉經的治療藥方
※風濕痛，肢體不遂，風疹瘙癢，吐瀉轉筋，閉經，崩漏，蠶沙原來有這麼大的用處
※閉經、月經不調的別再去醫院亂花錢啦，看完這個自己在家都能治病
※雞蛋加它這麼吃，還能治月經不調、閉經？真神奇！存起來回家試試
※閉經的癥狀都有哪些
※月經不調、宮寒、閉經怎麼辦？分享小偏方，雞蛋加上它，輕鬆解決！
※婦科艾灸經典醫案：閉經、不孕、血崩、痛經、難產、滑胎、內膜炎