中國式分級診療進行到哪兒了？

「分級診療」一詞在行業內耳熟能詳，但迄今為止依然有很多學者並不承認有分級診療這個概念，其實分級診療確實源於中國，國際上並沒有這種概念。在國外，學術上常講連續性醫療和整合式醫療，但由於中國的影響力，在中國提出分級診療之後，世界醫生組織才開始使用分級診療這個概念。世界衛生組織也向國家衛計委肯定過中國分級診療的影響力，但從國際角度來看，全世界沒有中國的這種國情，像中國這樣上下聯動的分級治療確實沒有先例。

中國式分級診療

發達國家都對我們的醫療領域進行過質疑，就醫過程要對患者進行有效管理，患者去哪裡看病要有規律的，不能病急亂投醫，可是中國看病的路上沒有紅綠燈，如果有錢想去哪兒就去哪兒，這在國外是不可想像的。這種情況就像我們到一個城市，城市道路很多車卻沒有一個紅綠燈，其實就醫也是一個道理。其次是連續性的服務，從國際上看比較好的醫療體制，都有基層醫療機構或者家庭醫生，因此我們認為所謂的分級診療也就是建立有管理的連續性服務，當然建立這個有管理的連續性服務需要一系列的政策、配套的支持，就是分級診療。

2014年分級診療被突然提速，因為2014年的統計年鑒上反映了2013年全國三級綜合醫院平均病床使用率達到了103%，也就是說全國統計住院人數從使用率角度遠遠大於病床的床數，三級醫院加床為常態，人滿為患。這是非常不正常的，我們基層的患者宣布湧向了大醫院，背後是大醫院的人才、資金、技術全部擠向三甲醫院，但這是不可持續的。所以從2014年、2015年加大了分級診療力度。2016年開始分級診療又成為醫改的首要任務，分級診療統領全局。

按病種分級診療

2013年某省醫保收不抵支，率先實行分級診療，也受到了很多不同的質疑，接下來通過在連續的幾年時間裡不斷地調整和完善政策，從最初全省統一一刀切必須實行分級診療，一直到2015年之後開始實行按病種分級診療，就是每個縣根據自己的醫療水平和能力確定若干病種，比如說該縣能看到99種病，那麼這99種就按分級診療來管理、要求、考核，至於其他病種就不要求做分級診療。由於該地域差距比較大，中心城市和牧區醫療差異水平比較大，利用一刀切的辦法很難全部適應，經過改革就有了很強的適應性，這是寶貴的經驗。

要把病人送到基層去，不能用強制的辦法，那就要提升基層的服務能力。為了配合分級診療，支付標準要動態調整，最後是藥品的供應保障能力，強化供應保障和配送，使藥品配送率達到97%以上。

分級診療意味著很多病人在基層診療，藥品是醫生的工具，如果葯配不到位，就會有更多的問題。所以從發展角度來說醫藥產業要找到自己的定位，要適應改革相，自身也就轉型、成長了。

分級診療與慢病管理

分級診療應該從慢病開始，用激勵的辦法，而不是強制的辦法推。舉個例子，很多病人要找大專家來看病，專家開方抓藥，幾年後患者回來了，其糖尿病併發症很嚴重，專家經診治，發現幾年前的藥方還在用。專家只能明確診斷，給出一個治療方案，但平時的檢查、監測、指導，都需要有人做，所以大專家要和基層的結合。

一個社區主任表示，他們做分級診療連房地產公司都會去，因為他們關注未來的醫養結合如何和房地產結合，實際上真正的分級診就是整個醫療服務體系布局的調整，整個患者流、資金流、政策流的重新集聚、重新洗牌，很多人已經看到這個苗頭。現在很多地方都在精細化管理，在基層成立三支團隊，每個團隊裡邊大一點的專科醫生，有社區的全科醫生，還有健康管理司，就是專門開發這樣一個職位，有護士，包括去基層系統的人員，還有一些醫生返聘，專門考試，考試完了以後發證上崗，專門做慢病患者的日常管理。

慢性病患者管理可以做到大家經常去的一些社區，所有看病的都管，有問題隨時上門。有個實例，在一個地方很多的護士都有簽約家門服務對象的鑰匙，很多老百姓把家裡的鑰匙交給他，方便他經常到家裡來上門服務。這個分級診療在當地之前不是想上門服務，因為敲不開門，老百姓不相信他，諷刺、挖苦，甚至罵他們，於是他們找街道、社區，想辦法找熟人領進門來做工作，現在街道、社區有問題了，有上訪解決不了的，請全科醫生出馬，因為全科醫生把居民照顧好了，大家都信任。

分級診療與藥品的關係

有一種雙總監製度，第一個總監就是每一個大醫院的專家對應下面的社區，負責看疑難雜症，技術指導。負責業務管理，比如說這個社區有一個病人想去看專家，掛不上號，這個醫院派下來的總監幫你聯繫，他負責聯繫好，所以這總監發揮了上傳下達的調動作用。還有一個總監負責疾控中心，以前疾控中心主要做預防宣傳，現在直接派一個總監到社區來指導他們開展預防工作，所以這個事情做的非常實，還有最重要的用藥的問題，某市沒有用任何強制措施，到今天為止老百姓很多人都跑到基層去了，特別是他們做的高血壓和糖尿病，很多大醫院的門診越來越少，門診有的關，有的調，不在需要了。因為，第一慢病在基層可以拿兩個月的葯，以高血壓和糖尿病為例，以後這些葯不能到三級醫院去拿了。第二，預約挂號，老百姓願意先到基層，因為要想市場上最好的專家，如果到社區來，社區就能優先約到最好的專家，如果自己去掛，不管任何渠道，最多是提前7天，社區是提前10天，當然大家就願意來了，這在「十三五」期間對整個病人的流向，包括醫療的使用都有很大的影響，

在分級診療方面，小病在社區，大病進醫院，康復回社區，健康進家庭。不需要大醫院治的，把專家派到基層來，這裡病床很多是閑著的，專家和基層聯合一起做，同時給全科醫生人頭費。經試驗，患者滿意度比醫院高，疾病的控制率也越來越高。另外，未來醫保支付肯定是在社區這塊加大家庭病床、加大年度簽約服務、加大按人頭付費，這是改革的方向。再加上醫保支付，要投入大量的資金放在這個地方，未來這又是一個新的增長點，資金要往這個地方聚集的。結果就會是接近70%的人員是在基層看病，發達國家以英國為例，80%的醫療服務全部在基層解決。

隨著分級診療的推行，「十三五」規划出來以後要100%全部推行，在這種情況下我們有理由說未來的常見病，特別是慢性病，基本都要在基層解決。隨之的組織管理、服務模式也會發生變化，所以對配送、服務還有信息化的支撐也都提出了很高的要求。

來源：中國藥店

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