闌尾膿腫早期未重視，最終引發致命壞死性筋膜炎！

健康 10-29

主要癥狀及體征

性別：男。

年齡：21歲。於2010年4月3日入院。

主訴：腹痛6d，加重2d

【現病史】患者6d前無明顯誘因出現腹痛，始於上腹部，後擴散至右下腹，疼痛程度以下腹部為著；伴納差、無噁心嘔吐。在當地醫院抗感染治療後稍好轉。2 d前出現腹痛加重，伴腹脹，肛門停止排氣、排糞，右側腹股溝及陰囊腫脹疼痛。

【查體】體溫36.7℃，脈搏90次/min，血壓130/75 mmHg。急性痛苦貌，呼吸短促，口唇發紺。心、肺未見異常。腹部稍膨隆，右下腹皮膚稍紅，無腸型及腸蠕動波。腹肌緊張，全腹壓痛，以右下腹部為重、有反跳痛，未捫及明顯腫塊，右腎區叩痛，移動性濁音（±），腸鳴音減弱。右側腹股溝稍腫脹，紅、壓痛，未捫及包塊。陰囊及陰莖包皮腫脹、壓痛，睾丸、附睾捫不清。

【輔助檢查】血常規：白細胞15.53*10^9/L，中性0.914。

胸腹X線：右肋膈角少量胸腔積液，部分腸內積液,無液平。彩超檢査：右下腹實性包塊（考慮炎性團塊），局部中量積液，腸間隙增寬。右側陰囊不均質，睾丸白膜增厚，右腹股溝區飽滿。

陰囊穿刺液染色檢菌：塗片見大量革蘭陰性桿菌，少量革蘭陽性菌，偶見真菌孢子。

入院診斷

闌尾周圍膿腫，瀰漫性腹膜炎，右側腹壁及陰囊蜂窩組織炎。

治療經過

急診行剖腹探查術。術中見腹直肌呈灰白色，腹直肌後鞘及腹膜潛行發黑、壞疽，右側腹壁腹膜外組織可見大量棕褐色糞臭味膿性液體溢出，淸除壞死組織及膿液。打開腹腔，見腹腔內有淡褐色膿性液體約1500 ml。回盲部與後腹膜緊密粘連，闌尾位於腹膜後位，在分離時見大量棕褐色糞臭膿液溢出，分離粘連並吸凈膿液；腹膜後腰大肌外下方見9 cm*4 cm*4 cm膿腔，在其內取出3枚0.5~0.8 cm糞石；闌尾壞疽，僅存1.5 cm殘端，切除闌尾後，大量鹽水、雙氧水、甲硝唑溶液反覆沖洗腹腔及腹膜外組織，於膿腔、腹腔、腹膜外組織間隙各放置煙捲引流1根，關腹。右側腹股溝區及陰囊同法切開、沖洗、充分引流。

【病理】急性化膿性闌尾炎並闌尾周圍膿腫。

術後患者煩躁不安，心率150次/min，給以抗感染（亞胺培南1.0 g，每8h 1次，加替沙星注射液100 ml 2次/d、0.8%替硝唑200 ml每天2次）、營養支持、糾正水電解質及酸滅平衡失調、創面換藥等治療。術後2 d，患者出現持續高熱（39℃~40℃），血壓下降（83~95/50 mmHg），並出現張口呼吸，呈嗜睡狀態；右側腹壁及陰囊腫脹、皮膚育紫；白細胞39.47*10^9/L、中性0.902，ALT 152 U/L、AST 318 U/L，BUN 31 mmol/L、CEA 189 mmol/L。經加強抗感染及抗休克等治療後未見好轉，於術後3 d死亡。

死亡原因：壞死性筋膜炎所致感染性休克、多器官功能衰竭。

腹腔穿剌液細菌培養加藥敏：大腸埃希菌；泰能、頭孢西丁、頭孢吡肟、氨曲南、頭孢他陡敏感，氨苄青黴素、頭孢唑林、慶大黴素耐葯。

最後診斷

腹膜後闌尾周圍膿腫並側腹壁及陰囊壞死性筋膜炎

病例討論

壞死性筋膜炎發病急，進展兇險，全身反應重，病死率高，是一種以皮下組織及淺、深筋膜的進行性壞死為特徵的感染性疾病，不累及肌肉組織，較少引起皮膚損害常見於頸部、腹部、會陰部及四肢，累及腹膜後間隙者罕見。病因多由創傷引起，會陰部則多為肛周感染引起。多種致病菌在局部混合感染，迅速大量繁殖，並使局部組織壞死，全身中毒癥狀明顯，有的可出現休克，最終引起多器官衰竭而死亡，與單純感染、蜂窩織炎等有明顯區別。

治療的關鍵是及時行切開減壓及切除壞死筋膜，傷口充分引流，術中用過氧化氫或高錳酸鉀溶液反覆沖洗，術後用碘伏紗布填塞。碘伏對細菌、病毒、芽孢等均有很強的殺滅作用；碘伏紗布填塞則可減少膿腔內分泌物，促進肉芽組織生長，利於創面癒合。會陰部應置管充分引流，創面以過氧化氫液及呋喃西林液沖洗，並用高滲鹽水紗布覆蓋，以消滅厭氧菌生長環境。術後早期應用廣譜抗生素，並結合細菌培養及藥物敏感試驗及時調整有效抗生素。同時給予胃腸外營養行全身支持治療，低蛋白血症患者可適當補充蛋內、少量多次輸血、血漿等，注意及時糾正水電解質及酸鹼平衡紊亂。

急性闌尾炎是普通外科常見多發病，癥狀體征明顯，很少引起嚴重的感染中毒表現。本例因闌尾周圍膿腫導致側腹壁及陰囊壞死性筋膜炎，出現嚴重感染中毒癥狀，臨床上實屬少見。在本病例診治過程中，最大的教訓是在早期僅局限於急性闌尾炎、腹膜炎和一般感染的認識，對疾病的嚴重程度估計不足，忽視了本病的存在，故未能及時確診及有效治療而導致患者死亡。我們對此例病例進行總結分析，希望能為臨床醫生對相似病例的診斷治療提供參考與幫助。

病例來源--- 《中華胃腸外科雜誌》

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