治療晚期癌症呼吸困難：嗎啡有的放矢

原標題：再議即釋嗎啡的前世今生

治療晚期癌症呼吸困難：嗎啡有的放矢

山東省腫瘤醫院 劉波 濟南大學醫學院與生命科學學院 張鳴

10月20日，「晚期腫瘤患者嗎啡使用的臨床和法律問題」專家研討會在《醫師報》社召開。中國抗癌協會副秘書長劉端祺教授，中國癌症康復與姑息治療專業委員會主任委員王傑軍教授，中國醫師協會疼痛科醫師分會會長樊碧發教授等十餘位來自國內的腫瘤科專家出席本次研討會。專家們針對「一例應用嗎啡引起醫療糾紛的病例」展開討論，對嗎啡的臨床應用與法律問題進行了充分的探討（本報於10月3日報紙第二、三、四版面進行了詳細報道）。為了更全面地掌握嗎啡的臨床應用，本期特邀山東省腫瘤醫院劉波教授進行深入解讀。

呼吸在正常情況下是無意識的活動，由腦幹中神經元傳遞出神經信號來控制呼吸肌周期性收縮和舒張。當傳導過程受阻礙，人體就會感到呼吸不適和痛苦。

晚期癌症呼吸困難有很多因素，包括癌症本身引起的、全身狀態導致的以及其他併發症和治療過程中產生的不良反應。阿片類藥物通過降低高碳酸血症、低氧血症、運動時機體的通氣需要量，來改善呼吸困難。癌症終末期在藥物治療的同時應進行心理干預和姑息治療，使綜合治療的效果達到最大化。

臨床數據表明，75%的晚期腫瘤患者在死亡前幾周出現呼吸困難。個性和情感狀態也可影響呼吸困難的感受。焦慮、恐慌和抑鬱可對慢性心臟呼吸系統疾病患者產生巨大影響，尤其是已經歷過難治性呼吸困難的患者。

阿片類藥物通過激活μ和δ受體，干預興奮性谷氨酸系統的興奮作用，降低潮氣量和呼吸頻率。嗎啡可在4 h內減少約20%的呼吸困難，嗎啡對靜息時呼吸困難的效果通常優於勞力後呼吸困難。排除用藥禁忌的情況下，若應用過嗎啡的患者呼吸困難仍沒有得到緩解，可增加嗎啡的劑量。

阿片類物質治療呼吸困難的原理

★可以降低呼吸困難的反應敏感程度。內源性阿片類物質可以通過改變中樞感知來緩解患者的呼吸困難，右前腦島、小腦蚓部、中腦橋部位的神經活動與呼吸負荷的增加成正比，而右後腦回部對呼吸困難程度的感知調節有關，疼痛的神經活動被激活也在這些部位。因此推測嗎啡緩解呼吸困難的機制與減輕疼痛類似，通過作用於右後腦回及腦島部的阿片受體來調節對呼吸困難的感知。

★可以降低延髓呼吸中樞及外周的動脈化學感受器對低氧和高碳酸的敏感性和反應性，減少機體耗氧量，提高機體的耐受性。

★嗎啡可以減慢淺快的呼吸，改善通氣狀況；擴張外周血管，抑制支氣管收縮，從而調節肺通氣血流比值，減少死腔樣通氣。

★激活邊緣系統和藍斑核的阿片受體，改善焦慮、緊張、恐懼等情緒反應，並可產生一定程度的鎮靜和欣快，提高患者的舒適感。

嗎啡使用劑量因人而異

晚期癌症患者病情的差異很大，因此嗎啡使用劑量的總原則是根據病情因人而異、個體化用藥。

皮下注射與霧化吸入嗎啡

患者口服嗎啡困難時可選擇皮下注射。皮下注射嗎啡：5~10 mg，如果效果不明顯或維持時間較短，可根據病情重複使用。

霧化吸入嗎啡：初始常用劑量為10~20 mg加入0.9%鹽水5 ml中，q4h或prn（使用標準的安瓿針劑）霧化吸入。劑量可增至70~100 mg。使患者保持半卧位，吸氧、吸痰使呼吸道的通暢，保持室內空氣新鮮，避免搬動患者並及時為其補充營養。

用藥前應觀察患者的呼吸頻率、節律、深淺及呼吸困難程度，如果意識不清不可使用。用藥過程中應觀察患者呼吸困難是否緩解並及時處理。用藥後需嚴密觀察患者癥狀緩解程度，對於突發事件要沉著處理。

心理干預與姑息治療

焦慮、吸煙史均會加重呼吸困難，呼吸困難的發生和緩和與很多因素有關，如：既往經歷、期望值、性格特點、行為方式和情感狀態等。呼吸困難可誘發焦慮、害怕、驚恐和瀕死感，驚恐也會觸發呼吸困難形成正反饋。

因此，應對患者和家屬進行心理疏導，向其闡明引起呼吸困難的原因，了解患者焦慮的狀況。溝通嗎啡對呼吸困難的作用效果，以及可能會發生的不良反應及處理辦法，並徵得家屬的同意。

嗎啡引起的不良反應

嗎啡可引起呼吸抑制，疼痛可以拮抗嗎啡的呼吸抑制作用，僅有呼吸困難無疼痛的晚期癌症患者使用嗎啡應慎重，若患者出現呼吸抑制，可應用納洛酮解救。

如果患者病情危重少於3 d，應減量或停用嗎啡，換為氨茶鹼和地塞米松。若非終末期，嗎啡緩解呼吸困難後，應同時抗腫瘤治療，從而延長患者生命。

（原文刊載於11月10日《醫師報》）

編輯、排版：《醫師報》張璐

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