一文掌握華法林5大要點

華法林是目前臨床上應用最廣泛的口服抗凝葯之一，其療效確切、費用低廉、安全性好、能顯著降低腦卒中風險且出血率低，成為血栓栓塞性疾病診療指南中所推薦的藥物。

適應證

1. 可用於靜脈血栓栓塞和肺栓塞的一級和二級預防；

2. 髖關節手術和婦科大手術後靜脈血栓的一級預防；

3. 特發性或遺傳因素、特定的疾病狀態或可逆因素引起的複發性血栓栓塞的預防；

4. 心臟瓣膜置換術或心房顫動患者動脈系統栓塞的預防；

5. 再發心肌梗死等心臟血栓事件的預防。

禁忌證

1. 華法林的治療窗很窄，在應用中應注意規避其禁忌證：

2. 嚴重肝腎功能不全、未控制的高血壓、感染性心內膜炎、心包炎或心包積液、過敏及外傷者禁用。

3. 有出血傾向者禁用。

4. 於近日擇期手術和術後 3 天及行腦、脊柱和眼科手術者禁用。

5. 對維生素 K 嚴重缺乏者，可及時停葯。

6. 華法林易通過胎盤屏障，可致畸胎，導致流產及死胎，妊娠早期服用可致「胎兒華法林綜合征」；妊娠晚期服用可引起母體和胎兒出血、死胎。對先兆流產、妊娠期婦女禁用。

注意事項

華法林的血葯濃度易受遺傳、年齡、合并疾病等因素影響，導致國際標準化比率（INR）的升高或降低，因此在臨床治療中更應高度警惕：

1. 嚴格掌握適應證，在無凝血酶原測定的條件時切不可濫用本品。在治療前，如果有條件可以根據醫學文獻同時協調考慮華法林的葯動學、藥效學以及患者個體狀況（種族、順應性、適應性等），確定患者特有的 INR 範圍。

2. 個體差異較大，治療期間應嚴密觀察病情，並依據凝血酶原時間 INR 值調整用量。注意監測患者的肝功能和白蛋白水平，對於低蛋白血症的患者，當同時應用血漿蛋白結合率高的藥物，應注意用藥監護，及時調整劑量，必要時停用。對於肝功能損害的患者在應用華法林時應權衡利弊，尤其要注意藥物之間的相互作用，對於中藥成分不能忽視。

治療期間還應嚴密觀察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隱血、血尿或肢體麻木、無誘因的頭痛、視力減退、呼吸困難等。用藥期間應避免不必要的手術操作，選期手術者應停葯 7 天，急診手術者需糾正 PT INR 值 ≤ 1.6，避免過度勞累和易致損傷的活動。

3. 若發生輕度出血或凝血酶原時間已顯著延長至正常的 2.5 倍以上，應即減量或停葯。嚴重出血可靜脈注射維生素 K1 10~20 mg，用以控制出血，必要時可輸全血、血漿或凝血酶原複合物。

4. 由於本品系間接作用抗凝血葯，半衰期長，給葯 5~7 日後療效才可穩定，因此維持量足夠與否務必觀察 5~7 天后方能定論。

5. 加強對患者的用藥教育和隨訪工作。叮囑患者於每晚固定時間服藥，漏服藥物超過 4 h 不應補服。出院後的穩定期應定期監測 INR 值，不要隨意改變飲食結構。

藥物、食物間相互作用

影響華法林抗凝強度的藥物、食物有很多，治療期間應避免與可縮短或延長華法林作用時間的聯用藥。

1. 增強本品抗凝作用的藥物有：非甾體類抗炎葯如阿司匹林、水楊酸鈉、吲哚美辛、保泰松、對乙醯氨基酚等；與紅霉素、氯黴素、某些氨基糖苷類抗生素、頭孢菌素類抗生素；與胰高血糖素、奎尼丁、來氟米特、奎寧、甲苯磺丁脲、甲硝唑、別嘌醇、苯碘達隆、西咪替丁、氯貝丁酯、右旋甲狀腺素等。

2. 降低本品抗凝作用的藥物有苯妥英鈉、巴比妥類、口服避孕藥、雌激素、考來稀胺、利福平、維生素 K 類、氯噻酮、螺內酯、撲米酮、皮質激素等。

3. 不能與本品合用的藥物有鹽酸腎上腺素、阿米卡星、維生素 B12、間羥胺、縮宮素、鹽酸氯丙嗪、鹽酸萬古黴素等。

4. 與水合氯醛合用，可使後者的藥效和毒性均增強，應減量慎用。維生素 K 吸收障礙或合成下降也影響本品的抗凝作用。

5. 在治療期間進食富含維生素 K 的食物應盡量穩定，含維生素 K 主要來源於綠色蔬菜葉，如葡萄柚、芒果、大蒜、生薑、洋蔥、海藻等，大劑量服用或不穩定食用可引發華法林的併發症。

不良反應及應對措施

華法林過量易致各種出血，早期表現有瘀斑、紫癜、牙齦出血、鼻出血、傷口出血經久不愈、月經量過多等。出血可發生在任何部位，特別是泌尿道和消化道。腸壁血腫可致亞急性腸梗阻，也可見硬膜下顱內血腫和穿刺部位血腫。偶見噁心、嘔吐、腹瀉、瘙癢性皮疹、過敏反應及皮膚壞死。大量口服甚至出現雙側乳房壞死、微血管病或溶血性貧血以及大範圍的皮膚壞疽，一次量過大時尤其危險。

臨床上若發生明顯的不良反應如衰弱、寒戰、發熱、咽痛、白細胞減少或高敏反應、皮疹時，應停葯；若出現壞疽應立即停葯，給予維生素 K1 及肝素抗凝；反覆家族性血栓或遺傳性家族性蛋白 C 缺乏症者應及時檢查併合並肝素治療數日。

當 PT 已顯著延長至正常值的 2.5 倍以上或發生少量出血傾向時，應立即減量或停葯；當 PT 超過正常值的 2.5 倍（正常值為 12 秒）、凝血因子Ⅱ活性降至正常值的 15% 以下或出現出血時，也應立即停葯。嚴重時可用維生素 K1 口服（4～20 mg）或緩慢靜脈注射（10～20 mg），用藥後 6 小時 PT 可恢復至安全水平；也可輸入冷凍血漿沉澱物、新鮮全血、血漿或凝血酶原複合物。

某些患者發生大出血，但又不能停用抗凝血葯，則最好單獨採用凝血因子替代性輸注，不給予維生素 K1 。本葯過量應根據 INR 結果、是否出血以及臨床情況選擇治療方法，可通過停葯逆轉本葯的抗凝效應，必要時可口服或胃腸外給予維生素 K1。若需要緊急逆轉本葯的效應，可考慮使用凝血酶原複合物、新鮮冷凍血漿、活化的凝血因子Ⅶ。但這些藥物僅在特殊或危及生命的出血時作為二線治療。

參考文獻

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