B超見宮內早孕，卻因宮外孕破裂出血而入院

主要癥狀及體征

性別：女

體格狀況：38歲。

【主訴】因「停經85d，嘔吐伴腹痛半天」於2011年8月2日入院。

【現病史】患者平素月經規則，無痛經。6月初自測尿HCG(+)。無早孕反應及陰道流血。半月前在外院行B超檢查示：宮內早孕，見心管搏動。昨晚九時許進食少量水果後半小時出現反覆嘔吐，伴頭暈，心悸及上腹痛，疼痛呈持續性鈍痛，休息後無好轉，急來我院就診。病程中無發熱，睡眠欠佳，大小便無異常。

【既往史】2009年9月因異位妊娠在我脘行左輸卵管切開取胚+子宮肌瘤剔除術。

【婚育史】G1P0。

【查體】T36℃，P68次/min，R20次/min，BP85/52mmHg，神情萎靡，輪椅推入，面色蒼白，四肢厥冷。心肺(-)，腹稍隆，下腹正中有一5cm縱形手術疤痕，腹部未捫及明顯包塊，壓痛陽性，反跳痛陽性，無肌衛，移動性濁音陽性。婦科檢查：外陰：已婚式；陰道：暢，黏膜光滑；宮頸：光滑，口閉，舉痛陽性；宮體：前位，增大如孕2月余大小，壓痛陽性；附件：因患者腹痛不配合，檢查不滿意。

治療經過

立即開放靜滴輸液，吸氧，備血，心電監護。因嘔吐伴上腹痛，急請普外科會診，行急診床邊B超檢查示：宮腔內見一成形胎兒，雙頂徑約23.8mm，胎心胎動未見，胎盤位於後壁，厚約15mm。子宮左上方可見一88mm×72mm混合回聲包塊，形態不規則，內回聲不均勻。盆腹腔內可見大量不規則液性暗區。提示：(1)中孕（胎心未見）；(2)盆腔混合回聲包塊；(3)盆腹腔大量積液。急診腹部CT提示：(1)腹腔積血；(2)宮內孕；(3)左下腹軟組織影（異位妊娠伴出血可能）。行腹腔穿刺抽出5ml不凝血。

入院診斷：(1)腹腔積血原因待查，異位妊娠；(2)失血性休克；(3)稽留流產。

急診在全麻下行剖腹探查術。術中見腹腔內積血2100ml，大網膜與子宮後壁粘連，左側輸卵管壺腹部及傘部增粗約6cm×8cm大小，見約1.5cm破裂口，有活動性出血。左卵巢與左輸卵管粘連，子宮增大如孕2月余大小，質軟，右側卵巢可見，正常大小，未見右側輸卵管，行左輸卵管切除術+大子宮鉗夾術。切除左側輸卵管內可見胎兒及胎盤，胎兒長7cm。行大子宮鉗夾術，鉗夾物中見胎兒及胎盤。術後病理示左側輸卵管妊娠（查見成形胎兒）。術後患者恢復佳，於2011年8月9日腹部切口拆線出院。

最後診斷

宮內宮外複合妊娠

病例分析

宮內宮外複合妊娠是一種少見的異位妊娠，是指宮腔內妊娠和異位妊娠同時存在的一種病理性妊娠，可分為異期復孕和同期復孕2種。當受精卵在宮內著床以後，隨著妊娠的進展，滋養細胞分泌大量的絨毛膜促性腺激素，妊娠黃體分泌大量的孕激素和雌激素，該激素既能維持妊娠，又能維持下丘腦-垂體-卵巢軸的調節，所以整個孕期卵巢功能基本處於穩定狀態，卵巢內無卵泡發育和排卵現象。但大量的絨毛膜促性腺激素有可能使卵巢內卵泡發育並排卵，精子也可通過子宮腔包蛻膜與壁蛻膜之間進入輸卵管。一旦受精，由於孕期輸卵管蠕動減少、減弱，易著床於輸卵管，造成宮內宮外異期復孕，但非常罕見。

同期復孕有兩種可能：(1)同時排出兩個卵子分別受精；(2)卵子受精後分裂成兩個獨立的分裂球，分別著床於宮內和宮外所致。宮內宮外複合妊娠發病原因：(1)機械因素：如盆腔炎、盆腔手術和輸卵管解剖及生理功能完整性損害。(2)排卵因素：如排卵增多。(3)移植因素：ART移植胚胎數量多，培養液容量大、壓力高等。(4)內分泌因素，影響輸卵管平滑肌節律收縮，引起輸卵管功能異常，致發生宮內宮外複合妊娠。

本病一般確診較為困難，當異位妊娠手術中發現子宮增大變軟，與停經月份相符，術後妊娠反應未消失，無月經來潮，子宮繼續增大，應考慮本病，B超檢查可確診。妊娠中晚期合并異位妊娠時，由於增大的子宮及胎兒的影響，B超有時也難以確診。

治療上首先搶救休克，同時急診手術，一定要找到異位妊娠病灶，切除後送病理檢查。宮內妊娠應根據病人、家屬意見及胚胎髮育情況決定去留。該患者有停經史，無早孕反應及陰道流血，自測尿HCG(+)，曾行B超檢查示：宮內早孕。突然出現嘔吐伴上腹痛的消化道癥狀，開始以為普外科疾病，體檢及輔助檢查發現內出血，且出現休克癥狀，考慮宮內宮外複合妊娠可能，後經手術及術後病理證實。此病容易誤診，臨床醫生應重視，不能僅憑以往B超檢查宮內妊娠而排除宮外妊娠，應想到兩者合并的可能，以免漏診延誤治療造成嚴重後果。

病例來自淮海醫藥

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