智齒，拔還是不拔？

智齒，wisdom tooth，可能是譯自拉丁語：dens sapientiae，「牙齒的智慧王座」，因為智齒一般是17-25歲左右萌出，遠遠晚於其它牙齒，到了那個年紀大家普遍認為你應該比孩子有「智慧」一點了，所以叫它智齒。國內俗稱「立事牙」，應該是同樣的原因。

智齒學名「第三磨牙」，一般來講每人嘴裡至4顆不等。如果把嘴裡的牙齒按照上下左右分成四個象限，智齒是從中縫向兩側數的第八顆，位於牙列的最末端。

智齒的危害

現在一提到智齒，會勾起很多人的痛苦回憶：臉腫的像含了個雞蛋、嘴都張不開了、吃不下睡不香。這些都是典型的智齒冠周炎的癥狀，就是智齒周圍感染了。為什麼別的牙就不會這麼折磨人呢？人多房子小，開車找車位，是困擾都市人的兩大難題，智齒也是一樣。因為智齒來得太晚，嘴裡的地方已經都被佔滿了，它往往長不正，由此就帶來了一系列的問題。接下來我就簡單跟大家談談智齒可能帶來的一些危害。

先談智齒自身的問題。不管長得正或不正的智齒，由於它身處口腔最深處，臨近喉嚨，給它的日常清潔工作帶來了很大難度，刷不凈，甚至根本刷不到。所以智齒很容易得齲齒，而且是一而再再而三的壞。另外由於智齒地處腮幫子和牙床的交界處，很多時候周圍已經不是堅韌的牙齦組織，而是鬆軟的粘膜組織，抵抗力低下，非常容易發生牙周炎。而不管是齲齒還是牙周炎，都是細菌導致的「傳染性」疾病，會有源源不斷的致病菌從智齒向口腔內其它牙齒播散，其中受累最終的就是毗鄰的第二磨牙。

再說智齒對周邊的影響。剛才提到了智齒冠周炎，這個問題往往發生在智齒無法完全萌出時，露出了一部分，剩下的部分還被牙床覆蓋著，形成了一個盲袋，好進不好出。這個時候，一旦智齒和牙床之間的縫隙內進去了食物殘渣或者來了什麼厲害的細菌，就會造成局部的感染。並且容易在抵抗力相對低下時、加班顧不上刷牙時、學習忙碌壓力大時等關鍵時刻反覆發作，非常耽誤事。再有就是智齒在生長過程中會給其它牙齒很大的力量，造成相鄰的第二磨牙牙根吸收、導致下前牙排列擁擠。關於下前牙排列這個事多說兩句，這個觀點可以說是在牙科界內也還沒有形成共識，有的人通過患者的描述和自己的經驗認為阻生的智齒是會造成下門牙的移位的，但也有人認為這兩者之間沒有什麼關係，其中還有人做了相對科學的臨床觀察，認為智齒並不會造成下前牙的移位，這一觀點也被一些系統綜述所接納。但關於這個方面的研究目前寥寥無幾，實驗的規模和觀察的時間也都比較有限，所以目前我個人認為，還不能十分肯定的說兩者之間沒有必然聯繫。

剛才講的是智齒可能造成的主要危害，因此美國每年要花費超過30億美元拔掉1000萬顆智齒。不過總會有人說：「你說的那些我不清楚，不過我的智齒不疼不癢，是不是沒事？還用拔嗎？」

拔還是不拔，這是個問題。

一般來講，智齒按照其萌出情況，可以分為三種：完全萌出的、部分萌出的和完全埋伏的。

如果說你的頜骨空間充足，智齒得以徹底的萌出，方向非常周正，而且你的日常口腔維護是專業選手級別的，智齒無齲無洞無牙周炎症，碰巧它對面的上智齒也長得很好，倆顆牙形成了很好的咬合關係，不咬腮、不塞牙，那麼這一對智齒就是名符其實的第三磨牙了，完全可以留在嘴裡行使咀嚼的功能。不過這種情況在門診工作中非常的少見，百里無一。如果說上述的條件中，有任何一條是不具備的，那麼從預防的角度來講，都要考慮是否要把智齒拔掉了。

第二種情況最為常見，智齒長著長著地方不夠了，被前邊的牙卡住了，露出了一半在嘴裡，還有一半埋在肉里。這種智齒，既沒有功能，又是明確的健康隱患，遲早要腫要疼要影響旁邊的牙。所以一旦發現，建議拔除。

第三種情況最為糾結，往往患者本人都不知道自己還有一顆智齒，都是治其它的牙時拍x光片發現的。一顆智齒以各種各樣的姿態卧在牙槽骨里，與外界沒有聯通。這種牙拔除的收益在於預防了很多風險，但同時拔除這種智齒術中術後還有一些併發症的風險，比如腫、疼、干槽症、神經麻痹等等，讓大夫和患者都比較糾結。就連比較權威的The Cochrane Library上的文章也說「沒有證據支持或反對預防性的拔除無癥狀阻生智齒是否是正確的。也許定期觀察是個更為謹慎的策略。」

我又查閱了一些關於智齒拔除的臨床指南：其中英國的提到「當患者的智齒為深部埋伏，過去和現在均無任何全身或局部癥狀體征。"In patients with deeply impacted third molars with no history orevidence of pertinent local or systemic pathology. "不建議拔除智齒。但其還在後文中提到「如果有風險因素患者的生活方式或崗位致其無法獲得牙科服務」時，建議拔除未萌出的智齒。而且指南中也指出了以上兩點的證據級別僅為C級，意即沒有什麼直接的實驗數據支持，是專家們的觀點。

美國口腔頜面外科醫師協會的建議是：「如果埋伏的智齒牙根已經形成、被周圍骨組織完全覆蓋、無任何臨床或影像學證據需要拔除者，可以定期觀察。但一定要告知患者情況會有變化的可能，而且隨著年齡的增長拔除智齒的相關風險也會增大。」同文中，還提到了美國NIH的會議共識為：「智齒應該在比較年輕的時候拔除，因為年輕人發生暫時或永久併發症的風險都更低。」

這個永久的併發症主要是指拔牙過程中神經受損，導致面頰局部皮膚或部分舌頭的感覺異常，在一些比較埋伏比較深的智齒中發生幾率會比較高。如何避免這種併發症一方面要看醫生的臨床經驗和技術，另一方面現在有一些研究證實，對於神經損傷風險較高的病例，可以通過將智齒離斷後拔除一部分的方式，來避免神經的損傷，有空可以再詳述。

教材《Peterson』s Contemporary Oral and Maxil- lofacial Surgery》中提到：「如果將阻生智齒留在骨頭中，未來會有很大幾率出現一個或多個問題。」

所以說，如果發現長智齒了，那麼就要讓牙醫來檢查一下，是不是什麼問題都沒有，如果確實都沒有，那麼不用拔；如果有問題（這種情況占絕大多數），最好還是拔掉，特別是年輕的女性朋友們，要不然懷孕的時候要是鬧智齒可是讓人非常頭疼。如果智齒沒長出來，埋在骨頭裡，你可以選擇拔掉，也可以定期觀察，目前科學還很難給出你十分確定的結論。

最後補充一下，我只有兩顆上智齒，都在沒有什麼癥狀的情況下拔掉了。

本文的刪節版首發於丁香醫生

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