南京國民政府時期，醫事訴訟為何頻發？

[摘要]令人奇怪的是，1927年之前居然一起醫療訴訟的案例都沒有。當然，沒有收集到醫訟案例，絕不意味著沒有醫訟發生。

1935年，西醫江晦鳴在《醫藥評論》雜誌上發表了一篇名為《一年來之中國醫藥衛生》的文章，稱「民國二十三年，可謂醫事糾紛年」。據學者龍偉統計，這一年醫訟案件高達三十八起。這個數字，今天看來或許不值一提，但如果跟1934年前稍作比較，便會發現「醫事糾紛年」的說法，可謂恰如其分。龍偉在《民國醫事糾紛研究》一書中通過廣泛收集醫事訴訟檔案、民國醫界收集整理的醫事訴訟資料以及《申報》《大公報》《中華醫學雜誌》《醫事彙刊》《上海醫事周刊》等報刊——這些報刊都報道或刊載過不少醫事訴訟，共收集到醫事訴訟案件一百六十九起，發生時間起於1927年，終於1949年。具體而言，1927年一起，1928年一起，1929年六起，1930年兩起，1931年七起，1933年十二起，1934年突然猛增到三十八起，不能不令民國醫界中人為之矚目驚嘆。正是在1934年後，民國醫界開始收集、整理和研究相關醫訟案件，中華醫學會業務保障委員會整理編輯的兩冊《醫訟案件匯抄》，一冊出版於1935年9月，一冊出版於1937年3月；在上海東南醫學院兼任醫學史講席的陶熾孫，在1936年發表《中國新醫受難史序論》一文，以1930到1935年的十九起醫訟案例為材料。這些工作恰好也為今天的學者研究民國時期的醫病糾紛，保存了珍貴的史料。

令人奇怪的是，1927年之前居然一起醫療訴訟的案例都沒有。當然，沒有收集到醫訟案例，絕不意味著沒有醫訟發生。恰如龍偉所說，他所收集的一百六十九起醫訟案件只是民國醫事訴訟案件的「冰山一角」，「並不具備統計學上的意義」，「卻足夠清楚地證明在南京國民政府時期醫事訴訟是廣泛存在的現象」。但醫訟在1927年後的普遍存在，並不意味著1927年前也是如此。陶熾孫曾敏銳地指出，國民大革命前後，構成了中國新醫受難史的兩個時期：國民革命前，西醫的「受難」主要表現為外籍醫生受到民眾的衝擊，「醫院被搗亂」；而在國民革命後，呈現出「醫院搗亂少而訴訟多」的面貌。「醫院被搗亂」說明醫患關係的緊張一直存在，「訴訟多」則表明更多的醫患矛盾進入了司法程序。這一點正好可以作為理解馬金生《發現醫病糾紛——民國醫訟凸顯的社會文化史研究》一書的關鍵。

西醫傳入後醫病糾紛為何增多？

台灣學者雷祥麟曾在《負責任的醫生與有信仰的病人》一文中指出，「由於醫病雙方對醫師責任的不同期待，因而引發了層出不窮的醫事訴訟」。期待的落差，涉及傳統中醫治療模式向現代西醫治療模式的轉變，而這也是馬金生非常強調的一個方面。在作者看來，傳統的醫療模式和醫病觀念對醫病糾紛有很大的抑制作用。首先，醫家並不擁有絕對權威，病家往往在診療活動中「發聲」，掌握著醫病互動的主動權，而醫家只得迎合病家以圖免過。清代名醫徐大椿對此頗為不滿，但也不得不表示「醫者之曲從病家，乃邀功避罪之良法」。據說清中葉江南地區葯補之風盛行，人們一旦患病，往往聞「用參附則喜，用攻劑則懼」，甚至到了「雖服參附而死，則委之於命」的地步。其次，病家出於對醫家的不信任，常常多方試醫，不斷換醫，一旦有事，病家也很難找出責任人。再則，病家多由親朋代薦醫者，即便治療有誤，病家也只能哀嘆命運不佳，或者看在親朋的顏面上，隱忍不發。對醫家而言，遇到危重病人，可以拒絕出診，這在當時不但無可厚非，「在病家看來可能恰是醫術高超的體現」。尤為重要的是，明清時期的人們大多信奉「葯醫不死病，佛度有緣人」的醫病觀念，只要誤治的跡象不是特別明顯，病家一般不會將責任歸在醫家身上。

相對於傳統的中醫治療模式，現代的西醫治療模式要求醫生對病人擁有絕對的支配權力。相應地，醫生對病人必須積極負責，而病人則通過簽訂契約，將自身「委託」給醫生，完全聽命於後者。特別是隨著醫學技術的進步，醫家更多的是通過病理解剖來尋求治療的依據和方案，病人的自述和治療想法在醫病互動中變得越來越不重要。在醫療模式發生顛覆性轉變的同時，大多數人醫病觀念的變化卻比較有限，這就不可避免地引起大量不適應乃至衝突。陶熾孫曾對1930到1935年所發生的十九件西醫醫訟進行統計、分析，指出在這十九件醫訟中，「除了難產身死，子宮癌身死之外，十七件都是醫生在很積極作為的」，並因此感嘆假如醫生起初不主動負責，對危急之症視若無睹、不聞不顧，那麼這些案件也就不會發生了。

如前文所述，「擇病而醫」是傳統醫家規避醫病糾紛的主要手段。事實上，傳統時代的醫病糾紛往往也都發生在「包好之醫」身上，而這些醫家敢於作出「百金包好」之類的承諾，一方面是貪圖診金，另一方面則是醫術有限，對危篤之症不能明了在先。或許在病人家屬看來，西醫既然擔負起治療之責，那麼實際上就意味著「包好」的承諾。也正因為這樣，病家往往非常抵觸簽訂醫療協議書，認為「醫院純以科學治病，而乃責人簽立生死由天之據，尤屬荒謬絕倫」。近代科學觀念的傳播，讓很多人相信「有病必愈」，而醫院又讓病人家屬「簽署生死由天之據」，無疑會讓很多病家認為，這是醫生萬一治療失誤而推卸責任之舉。民國時期上海的著名西醫梁俊青曾表示：「我們也是人，並不是神仙，碰著無法醫治的病症仍舊是一籌莫展的。所以要想每一個病人都被我們救活過來，那實在是不可能的，我們也絕對沒有這樣的神通。但是，假如病人（或則病人的家屬）有了這種過分的要求，那麼醫家和病家中間的糾紛就容易發生了。」顯然，正是由於「醫病雙方對醫師責任的不同期待」，才引發了民國期間的大量醫病糾紛。

醫病糾紛增加的制度原因

然而，醫病糾紛的發生並不意味著醫訟的生成，醫訟是進入了司法程序的醫病糾紛，僅從醫療模式的轉變來探究民國醫訟的大量出現，顯然是不夠的。作者論述的另一個重點是，從明清到民國的司法環境及其變化，對醫訟生成的影響。作者認為，儘管傳統醫療模式在很大程度上抑制了醫病糾紛的發生，但明清時期醫病關係已然比較緊張，「醫家的社會形象頗為不佳」，當時的文集、筆記和小說中常有對醫家進行嘲諷和鞭撻的記載。這是醫藥學知識社會化的結果，「只要能夠讀書識字、誦讀湯頭歌訣，即能懸壺於市、開局行醫」。換言之，明清時行醫的門檻非常低，因而醫病糾紛時有發生。一旦發生糾紛，病家往往採取登門「問罪」的方式對醫家進行羞辱和責難。由於類似情形一再出現，清政府曾專門頒令禁止：「若人命不先告官而乘機糾眾扛屍上門、搶財傷人者，抵償之外，亦須引例問斷。」但是，作者在詳細翻閱《刑部比照加減成案》《刑部比照加減成案續編》《刑案匯覽三編》《歷代判例判牘》《清代名吏判牘七種彙編》《李漁全集?資治新書》等文獻，並赴中國第一歷史檔案館查閱相關資料後，發現明清時期的醫訟案件「不過寥寥十餘條」。顯然，明清時期醫病糾紛進入司法程序的非常少見。

之所以如此，作者認為主要有兩方面的原因，一是大多數糾紛在民間得到自行調解，「以金錢賠償的形式予以解決」；二則是「官府在糾紛上的息事寧人」。吳佩林在《清代縣域民事糾紛與法律秩序考察》一書中指出，「一般而言，涉訟者在未經過宗族（家族）組織、鄉里組織或鄉紳鄰佑的調解之前，不得事先訴訟到衙門」，「這使得相當多的民事糾紛在民間就得到了解決」；而且官府對糾紛的處理，「並非一定要將誰是誰非分得一清二楚，而是將訟案平息了事，即使分出了誰是誰非，也不一定按規定嚴格處置過錯方」。儘管醫訟案件有其特殊性，一般都是人命官司，但清代法律對「庸醫殺人」相對寬容，只要醫者對病人並無「故害之情」，僅「收贖」賠銀了事。可以說，明清時代的政府對行醫放任自流，對醫病糾紛也像其他糾紛一樣，盡量讓民間自行調解，實在調解不了的也以「敷平作數」為出發點進行審判。

直到清末新政，「在社會各階層對中醫的抱怨、不滿，以及對國家介入的強烈呼籲聲中，晚清的部分督撫終於有所行動，開始嘗試考試醫生」。這一進程在進入民國後得以持續，並使得醫病糾紛在民國初年有了一種新的表現形式——「告醫」。只要是病家對醫生的診療不滿或心懷疑慮，便有可能到警署予以控告。需要注意區分的是，明清時代一旦病家將醫生控訴到官府，便意味著醫病糾紛進入了司法程序，成為醫訟；而在民國初年，由於專門的警政機構的普遍設立，特別是行政權與司法權的逐漸分離，使得病家的「告醫」之舉成為醫病糾紛從民間解決轉向司法解決的一種過渡狀態。從國家與社會的角度來看，就是醫病糾紛由明清時期的「宗族（家族）組織、鄉里組織或鄉紳鄰佑的調解」轉變為民國初期警政機構的規訓和懲罰。至於「告醫」為什麼沒有在北洋時期大規模轉變為「醫訟」，作者的解釋，一是「民眾對法律訴訟仍顯陌生和恐懼」，二則民國初期的法院建制「徒具其名」。唐仕春在《北洋時期的基層司法》一書中表示，「直至北洋時期結束，中國絕大多數的版圖內，都沒有建立專門的審判機關，只在省會、商埠及繁盛地方設立了少量的新式審判機關。因此，北洋時期已經達到司法專業化條件的區域十分狹小」。由此可見，龍偉沒有搜集到1927年前的醫訟案例不是偶然的。不過，也正如馬金生所言，「民國初期病家的踴躍告醫，在很大程度上實已為日後與醫生對簿公堂播下了種子」。

事實上，與醫訟在二十世紀三十年代的爆髮式增長同步，各種民刑事案件也都呈現井噴的態勢。時任南京國民政府司法行政部部長的王用賓曾撰文對1930年代各地法院、檢察院受理的民刑事案件進行統計，了解到1930年的民刑事案件總數分別為五萬兩千三百二十二件、六萬四千六百六十七件，而1935年則分別達到十一萬一千八百四十三件、十二萬零六百四十六件，短短數年之間都幾乎增加了一倍左右。時任南京國民政府最高法院院長的焦易堂，針對最高法院所收刑事案件數量的變化，指出「刑事上之上訴件數幾於無年不向上增加，尤以民國二十三年（1934年）更為突飛猛進，較諸十七年分（1928年），固已增至五倍強」。案件數量的高速增長，在王用賓看來，「主要與國民政府成立後所著手進行的地方法院普設、高等法院的增設以及法官訓練數量的增長等一系列司法變革直接相關」。在傳統時代，「州縣衙門是帝國的基層法庭」；清末民初，國家也曾計劃設立各級審判廳作為專門的審判機關，但正如前文所述北洋時期的法院建制「徒具其名」。據統計，1926年縣長兼理司法的縣份佔全國縣份總數的百分之九十二，新式法院僅一百三十九所，「不過略資點綴而已」。自1928年起，全國各級法院的數量即呈穩步增長，1929年各地法院的總數比1926年增加了一倍有餘，到1937年，縣長兼理司法的比例由百分之九十二降至百分之四十八，未設法院的地方，一般也增設了獨立審判處作為過渡。據研究，1937年全國各級法院、縣司法公所和司法處共有一千二百九十所，是1926年的將近十倍，進步不可謂不速。與此同時，法官數量也迅速增長。1926年，全國受新式訓練的法官人數不過一千二百餘人，到1937年達到三千多人。時任南京國民政府司法院院長的居正，在1936年不無欣喜地表示：「十年之間，視往者十五年之進步，已突過數倍。」顯然，司法資源的迅猛擴充是與民刑事案件數量的突飛猛進呈正比例關係的。

鼓勵訴訟的南京國民政府

南京國民政府在「自訴範圍」方面的規定也為二十世紀三十年代訴訟案件的爆髮式增長打開方便之門。1910年，清政府頒布實施《各級審判廳試辦章程》，實行國家主義追訴原則，各種案件應由「檢察官提起公訴」，僅有通姦、誹謗等少數案件實行親告乃論原則，自訴範圍相當有限。北洋政府在1921年頒布《刑事訴訟條例》，自訴範圍有所擴大，但也僅限於奸非罪、和誘罪、竊盜等七種罪行，仍比較有限。到了1928年，南京國民政府頒布《刑事訴訟法》，將自訴範圍擴大至「初級法院管轄之直接侵害個人法益之罪」，1933年更進一步擴展為「凡有行為能力之被害人，對於其法益受害之一切案件，均得提起自訴，並無何種限制」。1934年被稱為「醫事糾紛年」與自訴範圍的急劇擴張，顯然關係密切。在《醫訟案件匯抄》里可以確認追訴形式的二十件案例中，自訴案件有十一件之多，即為明證。

訴訟費用的變化對訴訟案件數量的多少也有著重要影響。明清時期，無論刑事、民事案件，也無論訴訟勝敗，訴訟費用均由原被告共同承擔。在具體的訴訟費用方面，不同地區訴訟費用有較大差別，如廣西主要有呈狀費、傳提費、審判費和抄卷費四類，四川則包括紙狀、代書、傳呈費、差費、房費、堂禮費、具結完案費、上控費，以及原告、被告、抱告、干政、應訊、公稟等涉訟人員的歇家費、路途中以及在縣城的飲食費、中證津貼費等等。據那思陸、瞿同祖等學者的研究，清代胥吏、差役向當事人索取的訴訟費用達三十項之多。如此種種，體現了明清時代的朝廷和官員通過高昂的訴訟費用來實現「無訟社會」的理想追求。而「贏了官司輸了錢」、「勸君莫告官，煩惱說不完」和「屈死不告官」等諺語也正反映了民眾在高昂的訴訟成本下不輕易涉訟的心態（吳佩林《清代縣域民事糾紛與法律秩序考察》）。到了民國，北洋政府在1921年頒布的《刑事訴訟條例》中規定，公訴費用由國家承擔，私訴（自訴）費用由私訴人承擔。而南京國民政府在1928年頒布的《中華民國刑事訴訟法》，鑒於「刑事訴訟，為國家刑罰權之實施」，規定無論公訴自訴，費用均由國家承擔。在免去刑事訴訟費用的同時，南京國民政府要求各級法院在審判環節不得增加或盡量減免相關費用，因此1930年代的民事訴訟費用也很低。陳存仁在《銀元時代生活史》中回憶道，「當時的法院傳票，只要由一位律師買一張法定的『狀紙』，這種狀紙每份連印花稅在內收工本費大洋三元，而索償的數目，成千上萬可以任意填寫」，「所以那時興訟是比較輕易的事」。可以說，南京國民政府完全是在鼓勵人們發起訴訟，這與傳統的王朝政權截然相反。

對醫訟而言，現代衛生行政體系在南京國民政府時期的初步建立，也關係頗具。截至1947年，全國共有縣衛生院一千三百九十七所，區衛生分院三百五十二所，鄉鎮衛生所七百八十三所，這使得國家在衛生事務方面的管理能力延伸到了基層社會。一些原本可以在民間解決的醫病糾紛，都極有可能進入司法程序變為醫訟。《發現醫病糾紛》中有這樣一個案例，上海市洋涇區中醫楊海鈞為人接生，產婦無恙，但嬰兒死亡，遭人舉報至上海市衛生局。衛生局令上海市洋涇區衛生事務所前往調查，發現情況屬實，要求洋涇區衛生事務所勒令楊海鈞停業三個月，並函請洋涇區警察局協助執行。楊海鈞一方面聯絡其所在地區各商鋪聯名上書上海市衛生局，指出楊海鈞「對家鄉醫療事業貢獻頗多」，要求減輕處罰；另一方面以親戚宗族關係，說動產婦家屬呈文上海市衛生局，請求免予追求楊海鈞的責任。在傳統時代，醫家與病家達成和解，這樁醫病糾紛便到此為止。然而，無論是商鋪的聯名上書，還是病人家屬的呈請，都沒有影響上海市衛生局的懲處決定。衛生局在批示中指出原控「出爾反爾」，以及「該鎮居民商號全具保」，是「出予情勢所逼」，強調「庸醫殺人為害甚大，居民缺乏常識，本局為保障計，決不可徇情」。在上海市衛生局的堅持下，楊海鈞被移交上海地方法院聽候審判。雖然上海地方法院檢察處最終以不起訴處分了結了此案，但國家權力對醫病糾紛處理權的完全掌控，已是不爭的事實。

可以說，從明清到民國，正是司法環境的不斷改善、司法資源的不斷擴充、訴訟門檻的不斷降低、訴訟成本的顯著下降，使得大量的醫病糾紛被納入法治的軌道，成為二十世紀三十年代醫訟突然大量出現的關鍵所在。在暴力傷醫層出不窮的今天，作者的這個研究為我們處理醫病糾紛也提供了一個很好的思路，即通過不斷改善司法環境，將醫病糾紛的後果從「醫院被搗亂」納入到法治軌道，給醫病雙方一個從容講理論法的機會，而這對法治精神乃至醫學知識的普及也必將大有裨益。