兒童社區獲得性肺炎的治療！

肺炎是5歲以下兒童死亡的首位病因，而社區獲得性肺炎是指孩子在醫院外獲得的感染性肺炎，面對社區獲得性肺炎，該如何治療呢？來自陝西省人民醫院兒科的主任醫師焦富勇教授曾做客醫生站，詳細講解了《兒童社區獲得性肺炎的臨床診治》。

編輯：bala

來源：醫學界兒科頻道

肺炎是兒童期很常見感染性疾病，也是兒童住院的最常見原因。而兒童社區獲得性肺炎（CAP）是指原本健康的兒童在醫院外獲得性的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院後潛伏期內發病的肺炎。

提及致病菌時，焦教授坦言道：肺炎鏈球菌（SP）是兒童CAP最常見的細菌病原，流感嗜血桿菌（HI）、金黃色葡萄球菌（SA）也是兒童CAP常見的病原菌，社區相關性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）是CAP的重要病原菌之一。其中年幼兒CAP 50%是由由病毒引起的，而年長兒CAP常由細菌、肺炎支原體（MP）感染所致。

「CAP的診斷可以通過臨床徵象、影像學和實驗室檢查來診斷，特異性預防包括RSV單克隆抗體和接種疫苗。 」焦教授介紹到，當說到如何治療時，焦教授認為輕度CAP可以在門診或家中進行治療，但是如果治療48小時仍然無效，或者病情惡化，這必須及時轉診治療。但是重度CAP和病情惡化的肺炎都需要收住院治療。

兒童社區獲得性肺炎的治療

「兒童CAP的治療方法包括對症支持治療、抗病原微生物治療和糖皮質激素治療，但尤其要重視初始經驗性治療。」

對症支持治療包括氧療、液體療法和胸部物理治療，液體療法在補液的同時應監測血清電解質。

糖皮質激素治療

糖皮質激素治療兒童CAP的療程是3-5天，但有細菌感染者必須在有效抗菌藥物使用的前提下加用糖皮質激素。

抗病原微生物治療

CAP的初始治療是經驗性的治療，輕度CAP要以口服抗菌藥物治療，不強調抗菌藥物的聯合使用。單純病毒性肺炎則不需要使用抗菌藥物，但是如果有細菌、病毒、MP、衣原體等混合感染，需要針對病因治療。

如何經驗性選擇抗菌藥物？

「抗菌藥學的首要原則是有效和安全，」焦教授說，「而CAP的初始治療是經驗性治療，經驗性選擇抗菌藥物要考慮到患兒的年齡、CAP的可能病原，患兒的病情嚴重度和病程、抗菌藥物使用情況，當地細菌耐葯的流行病學以及患兒肝、腎功能狀況，並且選擇的抗菌藥物要考慮能覆蓋CAP最常見病原菌。」

輕度CAP和重症CAP如何治療？

年齡不同，輕度CAP的治療方法也是不相同的。 焦教授指出：對於1~3月齡的患兒，要首選大環內酯類藥物，4月齡~5歲患兒，要選擇阿莫西林、頭孢氨苄、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等。對於＞5歲~青少年可選擇大環內酯類藥物，如果懷疑是SP感染，可以聯合阿莫西林使用。

而對於重症CAP，焦教授則認為重症CAP應該住院治療，初始經驗性選擇胃腸道外抗菌藥物治療，多選擇靜脈途徑給葯。所選的抗菌藥物應該覆蓋SP、HI、MC、SA等。可以首選下列方案之一：

1、阿莫西林/克拉維酸（5：1）或氨苄西林/舒巴坦（2：1）或阿莫西林/舒巴坦（2：1）；

2、頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；

3、如果懷疑SA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西林，但是萬古黴素不作為首選；

4、考慮合并MP或CP肺炎，可聯合使用大環內酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟。

中國兒童CAP指南關於特異病原體的推薦

中華醫學會兒科學會呼吸學組，中華兒科雜誌2013：51（10）：745-753

抗菌藥物劑量和用藥途徑

由於CAP患兒口服抗菌藥物是安全且有效的，只有重症肺炎可以考慮胃腸道外給葯，除了頭孢曲松外，其餘的β內醯胺類抗菌藥物必須每6~8小時用藥1次。

抗感染治療的療程建議

注釋：CAP療程與病原微生物，病情輕重，是否有菌血症相關

抗菌藥物療效評估

初始治療48 h後應評估治療療效，要觀察體溫，煩躁、氣促等癥狀，還要注意外周血WBC和CRP是否下降，胸片肺部病灶是否吸收。

當初始治療進行72 h仍然無效，可能原因有：初選抗菌藥物未能覆蓋致病菌，抗菌藥物濃度處於有效濃度之下，細菌耐葯，特殊病原體感染，真菌、卡氏肺孢子菌等，患兒免疫功能低下或免疫缺陷，存有併發症或醫源性感染灶。

當初始治療後48-72h患兒仍然無應答，應該評估目前病情的嚴重性並估計進展；觀察影像學的變化，評估肺炎或肺炎周圍病情變化；確定是原來病原體是否持續存在，檢測是否是由於原來的病原體對所用藥物產生了耐葯或有新的繼發感染菌。

抗菌藥物序貫療法

抗菌藥物序貫療法（SAT）是指在感染初期經胃腸道外給予抗菌藥物2-3天，待臨床感染徵象明顯改善且穩定後及時改為口服抗菌葯，而SAT的實質是在確保抗感染療效的前提下同種抗菌藥物或抗菌譜相仿抗菌藥物之間用藥途徑和劑型的及時轉換。

胸腔積液的治療

歐美研究發現，有2％一12％的CAP患兒並發有胸腔積液，但對於少量積液，焦教授認為無需進一步干預；但是存有中等量或大量積液要及時引流；而對於包裹性積液，局部可以用用纖維蛋白溶解劑，當出現膿胸時，在充分有效的抗感染治療基礎上需要膿液的引流。

兒科軟式支氣管鏡術在CAP中很有用

兒科軟式支氣管鏡術目前已經成為兒科呼吸疾病診治中安全、有效和不可缺少的手段，因為它能直接在鏡下觀察病變、解除氣道阻塞、鉗取標本進行活檢和進行支氣管肺泡灌洗術。

如何收聽該課程？

下載「醫生站」App，在「講座視頻」中搜索《兒童社區獲得性肺炎的臨床診治》，即可收聽。

如何下載醫生站？