兩票制真能降葯價？等著市場來打臉

導語：筆者非常擔心，我們目前的兩票制改革，很可能和降葯價一樣是有「看似合理的理由」、「無法挑戰的動機」、「堅定不移的決心」，卻獨獨無人為後果承擔責任。

作者：周亞夫

最近藥品兩票制急速推進的鼓聲越來越密、全面推行似乎已成定局。但是兩票制真的能夠降低藥品價格嗎？真的能夠壓縮流通環節嗎？這些問題還有必要再論述一下。

兩票制並不是一個新問題，七八年前，我就在《醫藥經濟報》上發表過論述，說明中國的藥品虛高，並不是由於流通環節過多。恰恰相反，流動環節過多是環境和制度催生的結果，而不是藥品價格虛高的原因。現在試圖通過兩票制推行、解決藥品價格虛高的問題，不能說是南轅北轍，但肯定是方不對因，也無法解決葯價虛高的問題。

藥品價格高，根本原因還在於以葯養醫的現實。因為醫務工作者的合法收入遠低於合理的水平，在市場經濟的環境中，必然在黑市上產生補償機制，紅包和回扣原因都在於此。正因為這樣，這些年政府發了很多文件來治理紅包問題，都無法消除。政府做了幾十次藥品降價，抓了不少政府官員，但抱薪撲火、揚湯止沸，始終治理不了腐敗。

再往下說，就藥品的定價機制來說，發改委確定很多藥品的價格。藥品價格高，發改委價格司藥品價格處是直接源頭。一些藥品在中國區售價遠高於國外的水平就是證據，既然藥品價格虛高，藥品價格處是直接責任人，可否先把藥品價格處治管理好？這樣做效果不是比兩票制要好很多嗎？

還有，中國的藥品稅收以增值稅為主、而不是消費稅，地方政府要收稅，就自然會希望當地的醫藥公司來開票、以保留稅收到當地，這也是中國藥品流通複雜、商業公司很多的原因之一。如果稅制不改革，直接採用兩票制，恐怕會導致稅收進一步向少數中心城市集中。

目前的藥品市場，基於價值鏈分析，中國的流通環節成本並不見得很離譜。在沒有執行兩票制之前，中國的醫藥商業公司基於其墊付資金、配送、倉儲等服務，其所獲取的毛利率雖然比美國高很多，但這主要是因為物流效率低下和回款周期太長。在競爭較為充分的環節中，商業公司難以產生高額利潤。相反，在執行兩票制後，反而會提高全國性規模商業企業的議價能力，導致商業公司服務費用的提升。

目前的藥品市場中，分享較多份額的是作為決策者的部分醫生、以及終端銷售代理公司和葯企。如果醫生的薪酬機制不能改善，醫生傭金部分費用很難降低；此外，醫藥代理公司作為藥品的終端營銷公司，從營銷上看，獲取一定份額的傭金，是合理的，未來也很難降低。兩票制的執行，恐怕會壓縮企業的利潤、同時擴大規模醫藥商業公司的獲利能力。至於能不能降低藥品支出？這個只有天知道。

我們最近這些年的醫療改革，要強基層、建基本的政策，執行的結果是基層醫療大倒退；我們經常降藥品價格，結果藥品價格卻越來越高，以助於不得不搞兩票制了。這樣政策目標和政策結果嚴重背離的事情，在過去十多年的醫改中屢見不鮮，卻從來無人為此擔責。筆者非常擔心，我們目前的兩票制改革，很可能和降葯價一樣是有「看似合理的理由」、「無法挑戰的動機」、「堅定不移的決心」，卻獨獨無人為後果承擔責任。

兩票制改革的推行，恐怕現在說什麼都晚了。但筆者還是忍不住要說兩句風涼話，並且等著市場用結果來給一些人打臉。

過往的君子給我贊~