糖尿病患者能不能用糖皮質激素？

在臨床上，經常會碰到糖尿病患者合并其他疾病，例如風濕病、皮膚病、腎病、呼吸病等系統疾病，這時候就會遇到矛盾的問題，即該糖尿病患者，能不能使用糖皮質激素呢？這當然是一個利弊權衡的過程，但筆者希望從更為理性的角度來剖析這一比較矛盾的問題。

正常人體內的糖皮質激素由腎上腺皮質分泌，又稱為腎上腺皮質激素，主要為皮質醇，具有調節糖、脂肪、蛋白質的生物合成和代謝的作用。糖皮質激素在體內的作用分成合成和分解兩種傾向，在肝內，它產生合成效應，而在肝外，它產生分解效應限制骨骼肌和脂肪組織攝取和利用葡萄糖，這些組織因為缺少葡萄糖，而發生水解，從中釋放出氨基酸和游離脂肪酸，經血液流入肝臟，成為肝臟糖原異生的底物，促進了肝內的合成代謝。

當人體腎上腺皮質激素由於各種病因異常分泌時，便出現了我們臨床上常見的「皮質醇增多症」。而人工合成的糖皮質激素例如「XX 松」、「XX 松龍」，雖然在較大劑量時有很強大的抗炎作用、保護機體不受炎症反應的侵犯、抑制免疫反應、抗休克等，但也會造成「皮質醇增多症」類似的副作用。

首選，來聊聊糖尿病患者與糖皮質激素有哪些矛盾的地方，然後再權衡利弊進行闡述。

糖尿病與糖皮質激素的關係

糖尿病的概念與診療過程就不在贅述。在糖尿病發生的病因中，如遺傳、環境、自身免疫、胰島素抵抗、 β 細胞功能缺陷、胰島 α 細胞功能異常和胰高血糖素樣肽-1 分泌缺陷，沒有證據表明糖皮質激素能夠引發糖尿病。但血糖升高是糖皮質激素治療後的併發症，同時糖皮質激素也可能是糖尿病的誘發因素而不是病因，通常停用糖皮質激素後，糖代謝會恢復到用藥前的狀態。

從中可以看出，糖皮質激素能夠影響糖代謝，使血糖升高，這也恰恰是糖尿病患者是否能夠使用糖皮質素的主要矛盾之一。因為潛在的風險有：

1. 本身控制良好的血糖，在使用糖皮質激素後，造成血糖波動太大。

2. 糖皮質激素有加重糖尿病的風險，引發嚴重的併發症，如酮症酸中毒等。雖然如此，但在臨床中，需要根據具體的病例進行權衡分析。且看以下病例：

患者，男性，48 歲，多飲、多尿 12 年，頸後皮膚變硬 8 年。患者 12 年前無明顯誘因出現多飲、多尿等癥狀，測空腹血糖 11.3 mmol/L，診斷為「2 型糖尿病」，目前予以門冬胰島素早 16U、午 18U、晚 20U、甘精胰島素 14U/d 皮下注射，聯合二甲雙胍等口服藥物治療，空腹血糖控制在 8～9 mmol/L，餐後兩小時 10～11 mmol/L。8 年前發現頸後皮膚變硬，隨後感範圍增寬、皮膚增厚，就診於某皮膚醫院，診斷為「局限性皮膚硬腫病」，給予藥物治療（具體不詳），癥狀無緩解，其後就診多家醫院，皮膚硬腫仍無改善。

在這一例中，患者糖尿病診斷明確，而患者需求解決的是皮膚硬腫。完善的相關檢查，皮膚硬腫主要與「系統性硬化病」相鑒別。完善的胸片未見系統性硬化病的肺底部纖維化表現。血液免疫學指標無異常，也不支持系統性硬化病。皮膚活檢可見膠原增生，有 IgA（+），FRA（+）沉積，肌肉活檢有 IgA（++），IgG（+++），IgM（++），C3（+），C1q（+）, FRA（+）, 六種免疫介質沿肌束膜沉積，提示患者體內異常自身免疫反應活躍。

患者 OGTT+胰島素、C 肽釋放結果提示胰島功能受損，目前使用胰島素劑量較大，空腹和餐後血糖控制勉強可以，這時候便出現了矛盾，針對於異常自身免疫反應引起的局限性皮膚硬腫病，綜合考慮患者目前的糖尿病狀況，該不該使用糖皮質激素抑制免疫治療？

按常理講，就患者糖尿病的情況，不應該甚至禁止使用糖皮質激素，認為血糖會大幅度升高，預混胰島素、長效胰島素、降糖葯的聯合及劑量夠大，擔心使用糖皮質激素後會使血糖更加不易控制；但患者的肌肉活檢提示大量免疫複合物，所以應該使用糖皮質激素。

在這個病例中，使用糖皮質激素後，患者的血糖反而有所下降，可能因為使用糖皮質激素後，增加了胰島素的敏感性。另一個重要的問題是，使用糖皮質激素後，患者的異常免疫反應受到抑制，皮膚硬腫程度減輕，胰島素吸收更充分，利用率更高。

糖尿病與糖皮質激素其他的一些矛盾

1. 糖尿病患者的免疫力通常會下降，當並發下肢血管和神經病變時，皮膚的破損，加上人體抵抗力低，容易感染細菌而引發糖尿病足。所以，當糖尿病患者並發糖尿病足或其他部位感染時，使用糖皮質激素會抑制免疫反應，如此，不僅使感染容易發生，在感染髮生之後還掩蓋感染的癥狀，造成的假象使感染雪上加霜。

2. 糖尿病患者多能引起骨質疏鬆，稱為糖尿病性骨質疏鬆。其機制可能是糖尿病患者胰島素分泌不足導致體內甲狀旁腺激素和活性維生素 D 等鈣調節激素分泌紊亂，從而影響骨形成及骨代謝紊亂。而糖皮質激素的副作用還能使鈣、磷代謝紊亂，從而造成骨質疏鬆。所以，不管患者有沒有並發骨質疏鬆，由於糖皮質激素的此副作用，使用它也是不太恰當的。

權衡利弊後，如何使用糖皮質激素？

就如文章病例中一樣，患者使用糖皮質激素更有利些，那如何來合理使用呢？其中有幾個要點：

1. 非糖尿病患者使用大劑量糖皮質激素治療時應監測血糖至少 48 小時，根據血糖情況及時給予胰島素等藥物以控制血糖。

2. 糖尿病患者在使用胰島素過程中應嚴密監測血糖和糖化血紅蛋白，典型的血糖譜為相對正常的空腹血糖和逐漸升高的餐後血糖。因此，不能只監測空腹血糖。

3. 劑量維持在有效的最小劑量、能局部用藥者就不全身用藥等，治療中可以預防性用藥，如在用藥期間適當補鈣，使用保護胃粘膜的藥物等。

糖皮質激素是糖尿病患者的剋星？不盡然，一句話，權衡利弊，安全使用。