家庭醫生一步步走入百姓家

到 2020 年，讓每個家庭擁有 1 名合格的家庭醫生，是我國在「十三五」規劃中設立的目標。建立完善家庭醫生簽約服務制度不僅有望打通分級診療的「任督二脈」，更有助於滿足群眾對長期、連續健康照護服務的需求，增強改革獲得感。

中國式家庭醫生如何在醫改中扮演好自己的角色？讓家庭醫生走進尋常百姓家，各項改革又該如何配套呼應？從今日起，本報推出家庭醫生簽約服務改革觀察系列報道。

家門口有了健康守護人

家住上海市閔行區莘庄報春路的張金紅老伯患高血壓、糖尿病 10 余年，2008 年做了支架手術，需要長期服用的近 10 種藥物有的要去二級、三級醫院才能配到。自從和家庭醫生李雲賀簽約後，他再也不必為配藥而奔波了。

2016 年，莘庄社區衛生服務中心推行了「1+1+1」醫療機構組合簽約試點。張阿伯在三級醫院開具的處方，在社區可以延續使用，藥品直接配送到家門口的站點；慢病藥品一次配藥量增加到 1 個月～2 個月，只要每月去一次社區，就可以配齊所需藥品；李醫生不僅跟蹤管理張阿伯的健康狀況，在需要向上轉診時還能優先預約。

社區實行診察費減免、藥品零差率供應，醫保報銷比例又高，算下來，每個月醫藥費又省下 100 多元。據了解，莘庄社區衛生服務中心目前已簽約「1+1+1」居民近 2 萬人。

按照國務院醫改辦的要求，今年年底前，全國 200 個公立醫院綜合改革試點城市的城市家庭醫生簽約率要達 15% 以上，重點人群簽約率要達 30% 以上，更多「張阿伯」的健康將有人管、管得好。

簽約服務試點遍地開花

實際上，早在 2011 年，國務院就發布了《關於建立全科醫生制度的指導意見》，提出「推行全科醫生與居民建立契約服務關係」，但由於當時的能力和配套改革條件有限，政策設計只停留於框架。今年 6 月，國務院醫改辦、國家衛生計生委、國家發改委、民政部、財政部、人社部及國家中醫藥管理局共同發布的《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，將各地經驗做法融入其中，使建立家庭醫生制度的路線圖得以明確。

在上海，家庭醫生制度啟動了「2.0 版本」：探索「1+1+1」醫療機構組合簽約，居民可自願簽約 1 名社區家庭醫生、1 家區級醫院與 1 家市級醫院。上海市副市長翁鐵慧展示了兩組數據：全市試點社區衛生服務中心已簽約「1+1+1」居民超過 100 萬名；為簽約居民開具延伸處方 10 萬餘張，金額超過 2000 萬元。2016 年 100 萬名簽約居民 70% 以上的門診就診發生在社區衛生服務中心。

在鎮江，「3+X」家庭健康責任團隊服務全面推行已近 6 年，「3」作為恆量，由全科醫生、社區護士和預防保健人員構成，「X」作為變數，由大醫院專科醫生、護士等人員組成。該市衛生計生委主任林楓表示，在幫助簽約對象確定治療方案、提供就醫指導、選擇相關專家等方面，「X」的作用得到了積極發揮。

自 2014 年以來，該市又通過大醫院骨幹下基層，增加了簽約服務的吸引力。截至今年 11 月底，該市共有 49 家基層醫療衛生機構開展了全科—專科聯合門診工作，開設聯合門診 76 個，接診 3.58 萬人次。（下轉第 2 版）（上接第 1 版）

在杭州，醫養護一體化簽約服務已經覆蓋 28% 的戶籍人口，八大類重點人群（0～7 歲兒童、60 歲以上老年人、孕婦、重型精神病患者、殘疾人、高血壓患者、糖尿病患者和高血脂患者）覆蓋率達 64%。該市衛生計生委副主任周智林說，杭州家庭醫生簽約服務已經向主城區以外的 7 個區（縣）推廣實施，年底前即將覆蓋全市。2017 年，該市還將在簽約信息平台上增加重點人群的分類統計功能，以便更有針對性地提供服務。

在首創「三師共管」的廈門，由大醫院專科醫師、基層家庭醫師和健康管理師共同組團為慢病患者服務的探索穩步推進。該市衛生計生委主任楊叔禹說，截至今年 11 月，全市 38 家社區衛生服務中心「三師共管」高血壓病人 21.3 萬人，規範管理率達 62.4%，控制達標率達 51.6%；管理糖尿病病人 8.8 萬人，規範管理率達 62.3%，控制達標率達 43.6%。

今年 8 月，該市啟動家庭醫生簽約服務實施方案，將「三師共管」服務與簽約服務平穩銜接，並實現了簽約信息管理系統與醫保系統的順利對接。如今，廈門慢性病基層首診制度基本建立，基層醫療衛生機構診療人次已達全市公立醫療機構門診總量的 29.40%。

為健康中國提供依託

「健康中國一定要建立在人人擁有基本健康服務的基礎之上。」中國科學院院士、北京醫院院長曾益新認為，家庭醫生制度是醫療服務體系的一項基礎工程，貫徹好「以基層為重點，以改革創新為動力，預防為主，中西醫並重，將健康融入所有政策，人民共建共享」38 字方針，必須以家庭醫生制度為依託。

復旦大學社會發展與公共政策學院梁鴻提出，長期以來，百姓患病後往往直接選擇三級醫療機構就診，出現了大醫院人滿為患、社區門可羅雀的無序診療格局。要打贏推進分級診療這項攻堅戰，突破口是建立並完善符合中國國情的家庭醫生制度，提升基層醫療衛生機構的服務能力。

「慢性病患者不僅需要良好的治療方案，還需要家庭醫生提供一對一的連續健康管理與綜合干預，幫助實現有序轉診。」梁鴻說。

上海市衛生髮展研究中心常務副主任金春林認為，做好家庭醫生簽約服務，不僅能讓公眾享有全方位、全周期的健康服務，提高對醫改的滿意度和獲得感，還有助於糾正大醫院的無序擴張，實現強基層目標，提升衛生服務體系的整體績效。

「如果簽約後，醫保能夠實現按人頭付費，家庭醫生就成了居民健康和醫保費用的『雙重守門人』，基層醫療衛生機構在醫療資源分配中的話語權就會提升，對優秀人才的吸引力就會加大。這樣，以健康為中心、以基層為重點的醫療新生態也將逐漸形成。」金春林說。