奇蹟！64歲高危產婦平安生子，麻醉醫生怎樣才能做到舉重若輕？

據網易頭條、人民網等多家媒體報道：

12月28日上午，在長春市吉大二院，一名產婦剖腹產生下一個7斤4兩的男嬰，母子均安。這名產婦已有64歲高齡，她的順利生產，瞬間引爆了長春人的朋友圈，網友紛紛表示關注並送上祝福。

昨日，記者對此事進行了走訪。

64歲產婦生子引爆網路

28日12點06分，長春網友「你眼睛沒我大」發布了一條微博：「一位64歲的孕婦，在吉大二院產科滕紅主任團隊帶領下，成功剖腹產下健康男嬰，母子平安！醫者大愛！」微博還配了兩張照片，可見產房中一位剛剛分娩的母親，正在看向一旁護士懷裡的孩子，產婦花白的頭髮證明她確實已經上了年紀。雖然圖片拍攝得倉促，但依然能讓人感受到現場溫馨的氣氛。

隨後，這條微博被大量轉發，在長春人的朋友圈中也火了起來。不少網友疑惑，是什麼樣的原因使得這位勇敢的產婦下了這樣一個決定？網友「Miss粘豆包」猜測，這名產婦很可能是失獨老人。

「祝福這位母親，真心不容易。」網友們紛紛送上祝福，也為這位了不起的高齡媽媽和醫生點贊。（摘自：網易頭條 作者：石竹）

據悉，該產婦64歲成功生育，或將成為目前國內最高齡產婦。近年來，也曾有報道62歲（山東淄博）、60歲（安徽合肥）等高齡產婦成功生育的先例。放眼全世界，甚至有72歲高齡產婦成功生育的報道。

印度72歲老婦產下一健康男嬰

看完新聞，各位不難想像，之所以能夠出現這些奇蹟，除了有賴於當今醫療技術的快速發展與進步和產婦及其家庭的積極努力與配合之外，還與在孕產期間為產婦母子保駕護航的產科醫師、麻醉醫師、手術室護士、助產士等醫護人員的默默付出與努力是密不可分的。

眾所周知，高齡產婦患各種危險合并症的幾率明顯升高，其分娩時手術、麻醉等各方面的風險也會大大增加。新聞資料顯示，本次吉大二院這名產婦不僅僅是64歲高齡，同時還合并有完全性前置胎盤、妊娠期糖尿病等，屬危重產科範疇。有專家預測，隨著我國「二孩」政策的全面開放，不僅產婦的年齡結構會發生較大改變（高齡產婦可能會越來越多），而且有高危合并症的產婦也會越來越多，產科手術、麻醉的「高危高風險」屬性將會更加凸顯。那麼，作為一名麻醉醫生該如何應對危重產科患者在圍術/產期帶來的嚴峻挑戰呢？

不妨一起來學習下中華醫學會麻醉學分會副主任委員兼產科麻醉學組組長、華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院姚尚龍教授對我國產科麻醉現狀的分析以及對危重產科麻醉的一些指導意見。（根據姚尚龍教授在中華醫學會麻醉學分會2014年年會的發言及門診雜誌相關專題整理）

姚尚龍教授

01

產科麻醉面臨新的問題和挑戰

（1）產婦年齡逐年升高

據美國和加拿大的人口統計數據[2]，產婦的平均年齡已經由1969年的23.6歲，升高到1999年的29歲。根據我國近年的人口統計資料[3]，我國的產婦初育年齡已經由1970年的22.8歲推遲到2007年的26.6歲，其中2000～2007年，30歲及以上累計生育率佔總和生育率的比重上升了一倍，由15%增至30%。隨著產婦的年齡不斷增高，患高血壓和冠脈疾病的幾率越來越大，臨床麻醉醫師應高度關注圍手術期高齡產婦心肌缺血、心肌梗死、心律失常的發生和處理。英國婦女兒童健康諮詢委員會的一份調查顯示：在2006～2008年期間，產婦中因為心臟疾病死亡的比例佔總產婦死亡數的15%[4]，其中大部分為高齡產婦。高齡產婦中死胎、早產的比率也不斷升高。由此可見，麻醉醫師面臨著許多新的問題和風險。

（2） 產婦的肥胖問題

肥胖已經成為產婦死亡的一個獨立風險因素。根據英國婦女兒童健康諮詢委員會的數據顯示[4]，最近兩年死亡的產婦中，有一半與肥胖相關。肥胖會引起產婦高血壓、糖尿病、分娩期胎兒呼吸窘迫。同時肥胖也會導致麻醉穿刺困難，增加臨床麻醉工作的難度。這也對傳統觀念提出挑戰：比如怎樣選擇合適的麻醉藥量，熟練掌握超聲在困難硬膜外穿刺中的應用，以及特殊情況下全麻的選擇和管理等。

（3）合并先天性心臟病產婦麻醉處理

由於醫學的發展，以前很多患有先天性疾病不適合妊娠的婦女，現在都能受孕妊娠。這給臨床麻醉工作增加了難度和挑戰。對於這類產婦，我們一定要警惕產婦的心臟功能和胎盤的血流量，這就需要我們做到良好的鎮痛，防止血壓的劇烈波動。一般情況下首選硬膜外麻醉，但是對於這類特殊的產婦，例如血流動力學不穩定，預期會大出血的患者，全麻可能是更合適的選擇[5]。

（4） 多胎產婦麻醉的處理

由於試管嬰兒的增加，懷有雙胞胎、甚至多胞胎的產婦也越來越多[1]。多胞胎實施剖腹產的幾率極高，在即將分娩時，由於胎兒處於活躍狀態而相互擁擠，容易造成胎盤緊縮和臍帶纏繞，嚴重時會對胎兒生命構成威脅，也令母親極度痛苦，所以絕大部分多胞胎產婦會選擇剖腹產。多胎妊娠常發生仰卧性低血壓，常合并妊娠高血壓綜合征（簡稱妊高征）和貧血，早產、產後出血發生率較高。早產兒的血腦屏障發育不全，藥物容易通過並作用中樞神經系統。因此，臨床上常選用硬膜外麻醉，對母兒安全。使產婦保持20～30度左側卧位，預防仰卧位低血壓發生。

（5）分娩鎮痛的麻醉處理

多種麻醉方法都可用於分娩鎮痛，包括肌肉或靜脈給予阿片類鎮痛藥物，吸入N2O等，但這些方法各有優缺點，或鎮痛不完善，或對產婦和胎兒有潛在的副作用。目前，椎管內阻滯是應用最為廣泛、最為安全有效的分娩鎮痛方法。在人力資源（如麻醉科醫師和護理人員）充足的情況下，椎管內置管可以作為分娩鎮痛的首選方法。需要強調的是椎管內麻醉應個體化，並根據麻醉危險因素、產科危險因素、產婦的意願、產程的進展和醫療條件來選擇。無痛分娩為廣大育齡婦女帶來了福音，但是無痛分娩中的安全性卻不容小覷。原則上是在椎管內阻滯或鎮痛開始之前，必須建立靜脈通道，並且在整個椎管內麻醉或鎮痛過程中保持靜脈通道的通暢。同時，各種急救器械和藥品應該處於備用狀態。在保證產婦鎮痛滿意的前提下，使用最低濃度的局麻藥和最少量的麻醉性鎮痛葯。

02

需重視危重產科麻醉中若干臨床問題

肥胖產婦和多胎產婦的「大」問題

肥胖已經成為產婦死亡的一個獨立風險因素。英國2006-2008年,死亡的產婦中,有一半是和肥胖相關。中國產婦的肥胖比較逐年升高,肥胖的「大」問題主要是:產婦體型大常合并高血壓、糖尿病,麻醉穿刺和氣管插管困難以及分娩期胎兒呼吸窘迫。近年來,試管嬰兒的增加,雙胞胎,甚至多胞胎的產婦也越來越多,多胎妊娠的「大」問題主要是:子宮大而胎兒小1術前可能發生早產、子宮破裂;2術中仰卧性低血壓;3術後子宮體積較大,容易出現官縮乏力而導致產後出血;4胎兒早產且體重不均,常需要麻醉醫生救治。病態肥胖的麻醉要點:體位:左側傾斜位(預防大血管受壓)並頭高位(改善呼吸和氧合)。椎管內麻醉:選擇長的穿刺針(大於250px),麻醉阻滯平面與體重成正比(與身高無關),體重指數越大,穿刺越困難,硬膜外麻醉失敗率越高。脊麻、硬膜外麻醉、腰硬聯合和全麻都可以選擇,麻醉方法的選擇應臨床情況而定,脊麻和硬膜外麻醉是最常用的麻醉方法,硬膜外麻醉較單次脊麻具有很多優點:包括精確的局麻藥劑量、可延長阻滯時間、更加可控的血流動力學改變以及可用於術後鎮痛。妊娠和肥胖帶來的解剖改變增加了插管困難、氧飽和度快速下及無呼吸期缺氧的風險,除非絕對必要應避免全麻。全麻時,必須增加更多經驗豐富人員和困難氣道設備。病態肥胖孕婦剖宮產麻醉的管理目標:預防誤吸,除非有禁忌外,首選椎管內醉,術前準備(人員,設備,監測,定位),仔細評估和管理氣道及通氣,減少心血管應激,處理低血壓。

正確把握阿片類藥物的用法:椎管內、口服或靜脈注射。仔細術後監測。病態肥胖孕婦分娩鎮痛在病態肥胖產婦的鎮痛中,首選椎管內鎮痛。硬膜外技術提供了良好的止痛,對於減少氧耗和減輕心輸出量的增加都是有益的。在大多數情況下,標準的椎管內針(9-250px)長度足夠,在極度肥胖的產婦身上有時候需要更長的針(400px),低濃度局麻藥和稀釋的阿片類藥物聯合使用,達到硬膜外分娩鎮痛最小的運動神經阻滯。

先兆子癇妊高症產婦的「高」問題

在美國先兆子癇是產婦妊娠相關性死亡的主要原因,其死亡原因通常是腦血管意外,先兆子癇在孕婦中的發病率為6~8%,其中75%為輕度,25%為重度。2006-2008年英國死於先兆子癇或子癇的產婦占所有死亡產婦的8/19,麻醉管理不善與產婦死亡亦有關,麻醉科醫師應當積极參与這些高危產婦的分娩,成為治療危重症產婦治療小組中的一員,妊娠期高血壓標準:血壓>140/90mmHg,收縮壓>原基礎血壓30mmHg,舒張壓>原基礎直壓15mmHg。先兆子癇標準:孕20周後血壓>140/90mmHg,出現蛋白尿和多系統功能障礙(如血小板減少)。HELLP綜合症:屬於重度先兆子癇伴發溶血、肝酶升高以及血小板減少。妊娠期高血壓處理:控制血壓,謹慎補液,防止肺水腫,完善鎮痛。先兆子癇分為:輕度先兆子癇(

哮喘產婦的「肺」問題

妊娠合并呼吸系統疾病有哮喘、肺炎、支氣管擴張症、肺結核等,哮喘是妊娠合并呼吸系統疾病較為嚴重的「肺」問題。妊娠合并呼吸系統疾病患者行剖官產術時,麻醉方法的選擇應根據合并症的輕重程度而定:1.因疾病導致思者呼吸困難時.應選擇全身麻醉。2.呼吸系統疾病處於非急性期或非活動期的患者仍應選擇硬膜外麻醉,但必須保證呼吸道通暢。哮踹誘發因素:氣管內插管不當,麻醉深度不夠,不能有效抑制氣管導管刺激或手術刺激引起的神經體液反射。藥物選擇不當,分泌物等對氣道的刺激,其它誘因:硬膜外阻滯平面過廣(交感神經阻滯,迷走神經功能相對興奮)。妊娠合并哮踹的臨床表現:聽診肺部哮鳴音,或呼吸音消失(沉默肺或寂靜肺),氣道阻力和峰壓升高,自發PEEP,血氧飽和度持續下降,PaO2下降而ETCO2升高。麻醉要點:術前準備:消除焦慮,抗生素預防感染,解除支氣管痙攣,支氣管擴張劑入室前使用,物理治療利於排痰、氣管引流,戒煙2個月。預防性吸入色甘酸鈉至術前,防止肥大細胞脫顆粒及其他化學物質的釋放使用激素者不能停葯。如果術中發作處理:增加麻醉深度,觀察血壓、心率等變化,停止機械刺激,檢查有無分泌物阻塞,調整氣管導管位置,防止過深。停止手術刺激,如牽拉系膜、腸、胃等,加壓給氧,提高吸入氧濃度,哮喘急性發作機械通氣需要較高的吸氣壓,可使用適當水平的呼氣末正壓(PEEP)治療,調整呼吸參數,保證有效的潮氣量,必要時施行手控通氣。藥物治療包括首選β2激動劑(沙丁胺醇):氨茶鹼:負荷量:5-6mg/kg;20min。維持:0.6-0.8mg/kg/h激素:氫化可的松:4mg/kg,麻黃鹼:糾正低血壓。術後處理:避免拮抗,膽鹼酯酶抑制劑能誘發支氣管痙攣。拔管需深麻醉拔管或清醒拔管,避免淺麻醉時拔管,如不能拔管,維持機械通氣。

前置胎盤和胎盤早剝產婦的「血」問題

產婦出血的主要危險因素:前置胎盤,胎盤早剝,胎盤置入合并妊高症等。在我國產科出血死亡率在逐年下降,但出血導致死亡仍占死亡率第一位。產科出血特點是:顯性出血:剝離面出血經陰道流出。隱性出血:血液集聚在子宮和胎盤之間,容易低估出血量,可達4000ml。產科出血的同時常可以引起DIC。產科出血危機母親和胎兒,產科出血麻醉需要注意:由於患者血液動力學不穩定及凝血功能障礙,麻醉選擇應首先選擇全身麻醉而不是椎管內阻滯,加強麻醉監測:動靜脈監測+血氣監測+凝血功能監測,對估計大出血病人及時備血後再繼續手術;對有潛在性出血可能的病人,應術前備足血源。發現大出血時應及時補充壓積紅細胞、纖維蛋白原、凝血酶原複合物、冰凍血漿和血小板。孕產婦抗原抗體反應較大,不主張進行自體血回輸;產婦大出血而無法及時獲得血源期間可以考慮自體血回輸,需要警惕羊水栓塞的可能。

羊水栓塞的「急」問題

羊水突然進入母體血循環引起的急性肺栓塞、休克、彌散性血管內凝血、腎功能衰竭或突發死亡的分娩嚴重併發症。其核心問題是妊娠過敏反應綜合征,發生率在歐美國家6.1-7.7/100000,在我國1/8000--1/80000。常與下列因素相關:子宮過強收縮(包括縮宮藥物使用不當)。常見於:宮縮強胎膜破裂,宮頸撕裂傷、子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝、剖宮產,羊膜穿刺和鉗刮術。羊水栓塞處理基本等同於心跳驟停的處理,需插管機械通氣,行CPR及高級心肺復甦加用血管活性藥物並於5分鐘內剖宮產取出胎兒,預防並處理出血和DIC。有些病人需行體外循環、ECMO等生命支持。早期診斷,早期治療重點是針對過敏和急性肺動脈高壓所致低氧血症及呼吸循環衰竭、預防DIC及腎功能衰竭。解除肺動脈高壓,改善低氧血症:供氧,解痙,抗過敏:早期大量激素,抗休克,補充血容量、升壓藥物、糾酸,電解質、強心,防治DIC:肝素,凝血因子,血小板、血漿等。預防腎功衰:使用利尿劑。

瀕死期剖宮產

對於極危重瀕死期孕產婦,這是一個長久以來艱難的抉擇:優先搶救母親或優先搶救胎兒。現在的專家共識是儘快對心跳驟停的大於28周的孕婦進行緊急剖宮產,儘早實施CPR對孕婦和胎兒的搶救都有益。首先強調的是團隊合作,緊急呼叫幫忙是第一步,進行胸外按壓的同時考慮建立有效氣道和通氣,因為產婦和胎兒缺氧耐受性比一般患者更差。胸外按壓位置較一般患者靠上(胸骨中段),力度較大,因為產婦橫隔上移,胸外按壓時產婦體位最好是左側位或子宮左移位,緊急行剖宮產,不需要運送至手術室即可在急診室完成。

產科麻醉醫生不僅僅是為產婦分娩做麻醉和止痛，因為他們在復甦急救和重症護理方面特有的知識和經驗，最新推廣的24小時麻醉醫師進駐產房極大提高了孕產婦圍產期的安全性，麻醉醫師正在成為高危產婦圍產期醫療中的核心力量。

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第17講：產科麻醉現狀和指南解讀

第77講：剖宮產麻醉的熱點問題