蘭台說史·切爾諾貝利發生了哪些荒唐的錯誤

引言：解密的克格勃檔案顯示，1986年4月25日夜，為了測試切爾諾貝利核電站反應堆的自我供電系統能否節省更多的能源，核電站4號機組的176名員工奉命進行實驗。26日凌晨1點23分，安全系統被關閉，實驗開始，44秒後反應堆核心突然爆炸，隨後所發生的一切就是我們耳熟能詳的切爾諾貝利核電站爆炸事件——有史以來最為嚴重的核事故。

當操作失誤遇到設計缺陷

切爾諾貝利核電站安裝的是РБМК-1000型反應堆，它屬於壓力管式石墨慢化沸水反應堆。這種反應堆，偏偏是擁有嚴重設計缺陷的產品。因為設計缺陷，當反應堆在低功率時非常不穩定，在溫度上升時存在輸出能量在短時間內達到危險水平的傾向。根據後來的調查，設計者知道反應堆在某些情況下會出現危險，但蓄意將其隱瞞。

在反應堆存在巨大缺陷同時，反應堆操作人員又是非常不合格的。

廠房主管基本由不具備操作РБМК反應堆資格的員工組成：廠長只具有燃煤發電廠的訓練經歷和工作經驗，基本上是負責政治的主管，而且事發半夜演習時並不在場，但主導演習的副廠長是核能專業。他的總工程師亦是來自一個常規能源廠。負責3號和4號反應堆的副總工程師則只有「一些小反應堆的經驗」。

盲人騎瞎馬，夜半臨深池……

切爾諾貝利事故中，操作員的錯誤正好打中設計缺陷。於是災難發生了。

在引起事故的在測試過程中，反應堆操作員首先犯下了第一個錯誤：減低能量水平的速度過快。此時的最佳選擇是關閉反應堆繼續實驗。

但操作員並沒有這樣做，他接著犯了第二個錯誤：從反應堆中拔出了超過安全操作規定規程規定數量的控制棒，空泡效應的反應逐漸加劇，此時對反應堆進行操作將變得不穩定且更加危險。

如果說操作員的兩個錯誤操作導致反應堆設計缺陷被放大的話，接下來操作員的操作直接和反應堆設計上的另一大缺陷結合，點燃了反應堆事故的最後導火索。

在這個反應堆設計中更重大的缺陷是控制棒。控制棒的尾端是由石墨組成的。因為這種設計，當控制棒一開始插入反應堆的的前幾秒鐘，反應堆的輸出功率反而會增加，而不是預期的降低功率。而反應堆操縱員對這一缺陷也不知曉，且無法預見。

1點23分40秒，操作員按下了「緊急停堆」按鈕——所有控制棒全部插入反應堆。這一操作成為壓垮駱駝的最後一根稻草——隨即，幾秒鐘內反應器的輸出功率開始增加而不是降低。不受控的核裂變反應終於出現——1點23分47秒，也就是操作員按下停堆按鈕7秒鐘後，反應堆堆芯旋生了一系列爆炸。

而雪上加霜的是，按照規定機房的屋頂要求鋪設防火塗層，但實際上只用了普通的易燃瀝青材料，於是，爆炸後火勢迅速蔓延開來。

各種不負責任製造的犧牲品

爆炸發生後，反應堆中央大廳內受損嚴重。26 日凌晨1 時30 分, 來自切爾諾貝利核電站的軍事化消防隊(ВПЧ-2)和普里皮亞特鎮的綜合軍事消防隊(СВПЧ-6)值勤人員到達事故現場衝上機房屋頂開始滅火，先後投入滅火行動的共有69名消防隊員和14台消防車。

但切爾諾貝利核電站的劑量監測部門無法為在場的消防人員提供所需要的輻射劑量監測儀器, 3點30分前後，機房外的2個儀器中有一個顯示現場的輻射劑量超過1000倫琴/小時，而另一個因故障無法顯示。核泄漏在當日沒有得到有效制止，因此事故發生後1小時內機房及其周邊地區的實際輻射劑量無從知曉，而反應堆的狀態也尚不清楚。

消防人員不了解4 號機組及其周圍放射性的真實輻射水平。火場中的消防員僅身著普通的防火布制服、頭盔和手套，因КИП-5型面具（隔絕式氧氣面具）無法在高溫下作業，他們在火場中並非一直佩戴著面具工作。消防隊員在此之前從未接受過在放射性環境下滅火的專門訓練, 不了解輻射後果的嚴重性。

大約在凌晨2點左右，出現了首位有不良反應的消防隊員。他變得虛弱，出現嘔吐癥狀，手上的皮膚隨著脫下的手套一起脫落，接著有更多的人因急性放射病倒下。

凌晨5點左右，機房的火勢被控制住，6點35分火災被撲滅（反應堆內部的火災還持續了10天左右）。

這些消防隊員、急救人員和核電站值班人員在沒有任何防輻射的條件下進行工作, 他們是這次事故中最先受到高輻射的人員。在這次事故處置中,由於消防部隊缺乏必要的核輻射防護車輛、裝備以及個人防護器材(包括核輻射防護服、手套、靴子、口罩、面具、劑量儀等),導致大批的消防員受到大劑量核輻照,嚴重損害了戰鬥員的身體健康,甚至付出了生命代價。其中2 人在事故發生時即刻死亡。清晨6 時, 108 人被送往鄰近的烏克蘭基輔臨床研究所和莫斯科6 號醫院。這些人全部被診斷為疑似急性放射病(ARS), 其中28 人在事故後三個月內陸續死於急性放射病。其中就包括4號反應堆操作長亞歷山大·阿基莫夫和反應堆控制總工程師列昂尼德·托普圖諾夫。

當時普里皮亞季鎮的43000（另有說法是53000餘人）名當地居民的生活一切如常，他們對3公里外的這場災變一無所知。26 日事發當天恰逢周六休息日, 而且臨近蘇聯最重要的節日——五一國際勞動節。早晨, 為避免引起居民恐慌, 官方未通告事故情況, 僅通知居民關閉門窗, 盡量留在家裡。絕大多數居民全然不知反應堆發生爆炸, 更不了解放射性物質輻射的後果,他們以為只是發生了一般的火災事故。全鎮秩序正常。當地居民像往常一樣在街上散步、購物, 無形中擴大了接受輻射的劑量、範圍和時間。在當地醫生的堅持下, 政府開始陸續給居民挨家挨戶發放碘片, 但並不及時。

4月27日上午11點，爆炸發生後34小時，蘇聯當局才開始啟動首批安全措施，超過1000台大巴車抵達該市，下午14點軍方才宣布將徹底疏散該鎮。經過3 個小時左右, 約4 萬居民秩序井然地被撤到列斯格納等鎮。

直到4 月28 日瑞典核電站偵測到大氣中放射性的升高向蘇聯發出質詢後, 蘇聯方面才被迫發布事故消息。就是因為一開始沒有了解到嚴重性，在事故後48小時，政府開始疏散半徑範圍10公里內的居民，一些距離核電站很近的村莊才開始疏散。半徑範圍30公里內的居民疏散還要更晚些。這使得蘇聯黨和政府在國內和國際社會處於完全被動的境地。

如今，以4號反應堆為圓心的半徑30公里範圍內的地區被設置成了無法自由出入的隔離區。

在經過初步調查後，蘇聯政府作出應急處理決策: 調入軍隊控制局面; 封堵反應堆爆炸缺口; 組織居民撤離; 調入民防人員初步清理污染。

據俄聯邦緊急情況部資料顯示，切爾諾貝利事故發生後，蘇聯在各加盟共和國動員了約66萬人來處理事故善後問題，這其中包括30萬俄羅斯人，僅梁贊州就動員了2.5人。但是，這些人員中，專業的防核防化部隊人數有限，大量沒有接受過防核訓練的普通軍人被派出前往充滿危險的核污染地域作業。由於當時在現場處理善後問題的工作人員，特別是軍人缺乏防輻射裝備，長期暴露在高劑量輻射環境中，導致其身體機能出現了各種問題。綜合各部門統計，因切爾諾貝利事件而致殘（包括曾參與善後的退伍軍人）的人迄今為止超過了60萬，清理人中患甲狀腺癌、白血病和精神障礙等疾病的幾率是普通人的5倍，清理人中的死亡率高達一半。

末梢敏感與中樞遲鈍

爆炸發生後的4月26日清晨, 蘇聯能源部部長阿納托利?伊萬諾維奇?馬約列茨通過電話向蘇聯部長會議主席尼古拉?伊萬諾維奇?雷日科夫彙報：「核電站的核反應堆發生了爆炸, 核電站的夜間密碼警報顯示『1、2、3、4』, 這四個數字標示了核泄漏、核輻射、火災和爆炸……目前切爾諾貝利鎮的事態仍不甚明朗, 需要立即採取緊急措施。」

但這並沒有引起蘇聯官方的足夠重視、莫斯科的核專家和蘇聯最高領導人得到的信息只是「反應堆發生火災，但並沒有爆炸」。根據戈爾巴喬夫事隔20年的自述，「切爾諾貝利核電站爆炸的當天上午，蘇共政治局就開會討論局勢，隨後組織了一個政府委員會來處理事故後果。」

部長會議主席雷日科夫組建政府委員會, 蘇共中央政治局組建政府工作組領導切爾諾貝利事故應急處理工作。但是這個委員會也未能將事故的嚴重性通知最高領導人。時任總書記的戈爾巴喬夫本人是2天後通過瑞典科學家的報告才知道事情的嚴重性。

26 日深夜, 尼古拉?伊萬諾維奇?雷日科夫得到鮑里斯?葉夫多基莫維奇?舍爾賓的電話彙報:「核電站4 號機組的渦輪機組在進行非正式試驗時,接連發生兩次爆炸, 反應堆機房被炸毀, 數百人受到核輻射, 兩人當場死亡, 輻射情況非常複雜,暫時還無法作出最後的結論……政府委員會已經按照各自的專業和分工劃分成若干小組開始工作,但必須派軍隊參與事故處理工作, 急需大型直升機, 另外還需要防化部隊, 越快越好。」

在政府委員會下轄的蘇聯科學院的院士們沖在事故第一線, 掌握第一手資料, 並立即分析、判斷情況。4 月27 日政府委員會的專家從直升機上測定「反應堆和反應艙均遭到徹底破壞; 機組裡的石墨片被炸飛到四周開闊地上; 從反應堆的炸口處升起一股數百米高的白色煙柱……反應堆殘餘物中還能清楚地看到深紅色的燃點……輻射強度在增加, 其擴散面積為600 平方公里, 輻射雲正向西和向南移動……第聶伯河未發現污染」。

與此同時, 擔任切爾諾貝利核事故調查委員會主任委員的列加索夫院士乘坐裝甲車親自抵臨4 號反應堆近距離觀察, 發現反應堆的反應過程確實已經停止,但是內部的石墨仍在燃燒, 爆炸口的白色煙柱正在大量釋放放射性物質。他推斷這一過程將持續很長一段時間, 提出必須想辦法將其撲滅。

為避免災難再次發生，他向政府詳細報告了災區狀況，並堅持立即撤離發電廠附近的普里皮亞季市的所有居民。

但是，直到莫斯科接到從瑞典政府發來的信息時，蘇聯最高領導人才終於明白事情遠比他們想像的嚴重，但也只是發表聲明：「在切爾諾貝利電站發生的一起事故中，一個反應堆被毀。我們正在採取措施消除事故的影響。我們會對事後的處置實施援助。我們已經成立了專門的政府委員會。」

接著整整一周，蘇聯政府也沒有和外國政府有效溝通，拒絕透露更多的細節，使得鄰國不能有效評估災難後果。蘇聯官方媒體還宣布「破壞遠遠沒有西方媒體所描述的那樣嚴重」。

一周後，才由後來擔任俄總統的葉利欽發布了消息，「電廠附近的水庫受到了污染，電廠周圍輻射量人就過高，不適於當地居民返回。」同時官方擔心會引起人們恐慌，沒有告訴全體居民全部真相。

事後，烏克蘭第一副總理Konstantinl·I·Massik曾這樣憤憤不平地總結事故發生之初蘇聯政府的對策：

「大體上中央政府所採取的政策包括:首先是不措一切代價平息公眾輿論;其次、為政府、各部及各部門進行開脫;第三,把損失的補償減少到最低限度;最後是掩蓋放射性對公共健康威脅的嚴重性。」

在切爾諾貝利災難2周年時，在事故之初立下大功的列加索夫院士在自己公寓內上吊自殺，據他留下的錄音帶宣稱，他向國際原子能機構的報告遭到了蘇聯有關部門的政治審查壓力。他們甚至禁止他提及發電廠操作員在事故前對反應堆的了解和當時已經知道的反應堆缺陷，並對其職業生涯造成了嚴重傷害。這不能不說是切爾諾貝利的又一個悲劇。

錯誤的繼續和苦難的抗爭

俄國總統弗拉基米爾?普京曾說過：「切爾諾貝利的悲劇後果是人為事故中最嚴重也是最引人注目的一個，切爾諾貝利災難為全人類重新認真考慮核電安全和可靠性要求上了深刻的一課。我們必須永遠銘記那些忠誠勇敢地履行自己職責的人：戰鬥在一線的消防隊員、參與災後建設的軍人和工人，他們中的許多人為別人的生命著想而獻出了自己的生命。我們要牢記所有在輻射事故和災難中身故的人們。

這些年來，切爾諾貝利人為捍衛自身的生存權益而不斷地做著鬥爭，深思「捍衛」這個詞吧，換句話說，國家應依照法律，對那些曾經以自身生命和健康為代價捍衛蘇聯的整個歐洲部分和半個歐洲社會安全的人給予保障。然而，這一切並未完全落在實處，法律難免「允諾許多」，正如當局向人民許下的「許多願」一樣，政府削弱福利和減少補償曾遭到民眾的多次抗議。

根據相關法律，俄國政府應該給予因切爾諾貝利災難身受輻射損害的個人強制性的國家保險和免費醫療，承諾給予所有切爾諾貝利人生活和健康保障。然而1999年8月27日，俄國政府根據1999年1月1日頒布的第996號法令第3款取消了上述承諾。切爾諾貝利人絕食抗議並向最高法院上訴，2000年10月20日，一名參與絕食的沙赫京斯克（現屬哈薩克）的切爾諾貝利殘疾人死亡，但他們向法院提出的訴求並未得到滿足。

對於這樣的法律並不是沒有反駁聲，尼古拉·古邊科（曾擔任蘇聯最後一任文化部長部長、俄羅斯聯邦第二屆和第三屆國家杜馬議員）曾說道：「我敢擔保這一系列法案的通過，意味著直接對切爾諾貝利人宣判了死刑。」

真相是殘酷的，正如一些官員回應切爾諾貝利人的請求和抗辯時所說：「您請看看，他們拿偉大衛國戰爭退伍老兵所享有的完備法律和法規的情況說事。現在這些老兵大多已經過世了，而當你們差不多都過世的時候，你們也將擁有一整套完備的法律。但現在，我們什麼也幫助不了你們。」

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