《柳葉刀》：中國的超級細菌都是慣出來的

健康 04-26

導讀：近期，《柳葉刀》發表文章談及中國臨床抗生素濫用的情況，其中就指出，許多患者和患者家屬對癥狀減退速度有極高的要求，並且對待病程毫無耐心。

文：潘達君

來源：「醫學界」微信號

前一陣，界哥刊登過一篇文章，是由美國內科醫師協會發布的急性呼吸道感染抗生素使用指南，不少醫生在該文下留言表達了「道理我都懂，但是這樣開藥患者分分鐘教你做人！」這個意思。實際上，這種情況連《柳葉刀》都驚動了。

超級細菌是誰的責任？

近期，《柳葉刀》發表文章談及中國臨床抗生素濫用的情況，其中就指出，許多患者和患者家屬對癥狀減退速度有極高的要求，並且對待病程毫無耐心。他們這樣的態度在中國醫患關係非常不妙的大背景下，毫無疑問會導致醫生開出沒有必要的抗生素，從而加劇抗生素耐葯的問題，而最終這個糟糕的開頭又會在患者這個群體中爆發出可怕的後果——

2015年4月份，湖北一名3歲男性兒童患者由於腹痛入院，診斷為結腸炎，但是三天後這名患者卻因為肺炎導致多器官衰竭死亡，導致他死亡的克雷伯菌是一種幾乎對所有抗生素耐葯的強力耐葯菌。讓人遺憾的是，這不是克雷伯菌在中國造成的第一例死亡悲劇。同年，湖北省細菌耐葯監測中心發布數據稱該省的致命性超級耐葯菌呈井噴勢態，5年內其檢出率增長13倍，沒有明顯被遏制的趨勢。

當然，這樣的慘劇不可能只發生在湖北省，實際上，根據全國細菌耐葯監測中心2015年的數據，過去4年中，有許多耐葯菌的檢出率是呈增長勢態的，比如亞胺培南耐葯鮑曼不動桿菌，其2012年的檢出率為45.8%，2015年的檢出率則達到了58.0%，3年增長超過10個百分點。而前述的克雷伯菌這樣兇殘的致死性耐葯菌，其檢出率2014年為4.8%，2015年為6.8%。不妙的是，檢出率呈明顯下降趨勢的耐葯菌則較少。

《柳葉刀》：中國的超級細菌都是慣出來的

（全國細菌耐葯監測網2015年發布的肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素的耐葯情況：河南、江西已超過50%，上海緊隨其後。全國平均數值為36.5%）

《柳葉刀》：中國的超級細菌都是慣出來的

（全國細菌耐葯監測網2015年發布的肺炎克雷伯菌對碳青黴素烯類的耐葯情況：上海和河南再次出現在前三位中，北京位居第二，僅次於上海）

那麼，應該怎麼辦呢？單純從醫生的角度去入手，卡緊抗生素的使用，顯然是不可能也不負責任的——中國醫生不僅要面對高負荷的工作，還要面臨隨時會高度緊張的醫患關係，一言不合就血濺五步的慘劇屢屢登上新聞，即使抗生素耐葯和超級細菌是整個社會的災難，但是對醫生來說，如果需要面對馬上就發生的不愉快後果，整個社會的災難可能就不是第一時間需要考慮的問題。

管理干預才是關鍵

因此，《柳葉刀》認為，中國抗生素濫用的毒瘤，還是要靠頂層設計來操刀切除。儘管從2007年起，中國政府部門出台了一系列的政策，例如：在沒有處方的情況下，禁止零售藥店出售抗生素，又或者某些省份出台政策關掉大醫院的門診輸液以對抗抗生素耐葯。但是比較讓人失望的是，這些政策在執行上還有一些問題——民眾依然有各種渠道在無處方的情況下買到抗生素，為了對抗抗生素耐葯關掉的大醫院門診輸液只是把不少患者轉移到了社區醫院去輸抗生素。而《柳葉刀》更進一步指出，這些政策是遠遠不足以對抗抗生素濫用的。畢竟，這類政策並沒有真正的能給臨床醫生一個充分的理由和保障去規範使用抗生素。

巧的是，美國感染病學會也在這段時間發布了最新的《實施抗生素管理計劃指南》（Implementing an Antibiotic Stewardship Program），以圖從管理層面解決抗生素使用問題。這份指南薈萃了全美幾乎所有的感染病學方面的權威機構的專家意見，從內科、急診、重症監護、外科、皮膚科、藥房以及成人和兒童感染病專科方面提出了具體的27條意見，從管理層角度來控制抗生素的使用。

《柳葉刀》：中國的超級細菌都是慣出來的

（由IDSA和SHEA發布的《實施抗生素管理計劃指南》）

在指南中，被給出的最多的建議是對抗生素的使用進行預授權管理。對有極高風險發生艱難梭菌感染的情況對抗生素進行明確的限制或禁止使用。同時，對於不同層級和類型的醫療單位，應該給出明確的抗生素使用規定和授權。在最後，這份指南指出應該加大在抗生素政策管理層面的探索和研究以便尋找更全面、更細緻並且有更有力證據支持的管理政策。

《柳葉刀》在對這份指南進行的推薦中明確表示強硬的管理政策才是遏制抗生素濫用和耐葯菌遍地的根本。對中國來說，這種政策不僅需要從抗生素的開出源頭上去進行管理，也應該考慮到醫患關係的現實，保障醫生的人身安全和合理的勞動收入，才有可能讓處在一線的醫生能有配合控制抗生素用量的機會。否則，就像開頭所說的一樣「道理我都懂，但是患者不答應」。政策不能僅僅成為對醫生的約束，也應該成為他們可以倚仗和依靠的對象。

此外，《柳葉刀》也提到，許多抗生素使用的原則醫生心知肚明，是患者不知道，在中國，還有不少患者對抗生素存在執念，這種錯誤的觀念是需要通過全社會的健康教育進行改正的。

最後，有如控糖控鹽一樣，抗生素控制也可以考慮用價格上的因素對其進行控制。只是中國目前對醫療服務和醫生腦體勞動的定價畸形，使得每一次藥品價格的調整都摻雜了各種複雜的博弈。

參考文獻

全國細菌耐葯監測網《2015年全國細菌耐葯監測報告》

DOI:http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30019-8

DOI:http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30302-6

Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2016/04/11/cid.ciw118.