甲狀腺結節和甲狀腺癌的防治
2016年5月9日，廣安門醫院健康大課堂如期舉行，本節課由腫瘤科主任醫師關念波主治醫師主講《甲狀腺結節和甲狀腺癌的防治》。下節課由手術麻醉科副主任醫師董錫臣主講《糖尿病下肢血管病變的交感神經調節》，講課時間為5月16日（周一）下午2點，講課地點為西便門內社區市民活動中心，廣安門醫院北700米路西，西便門內大街79號院門口。
甲狀腺結節和甲狀腺癌的防治
結節形成誘因
青少年時期頸部放射性接觸、遺傳因素、自身免疫性甲狀腺疾病、碘攝入過低
結節的類型
甲狀腺結節中，85-95%是良性結節。在甲狀腺惡性結節中，90%以上又都是低度惡性的。
高分辨超聲甲狀腺結節的檢出率在20-76%，甲狀腺結節發展為甲狀腺癌約為5-15%。
下述兩種超聲表現幾乎全部為良性結節
1.純囊性結節。
2.由多個小囊泡佔據50%以上結節體積，呈海綿狀改變的結節，99.7%為良性。
超聲提示甲狀腺癌的表現
1.實性低回聲結節，縱橫比大於1
2.結節內血供豐富（TSH正常情況下）
3.結節形態和邊緣不規則，暈圈缺如
4.微小鈣化，針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化
5.同時伴有頸部淋巴結超聲影像異常
超聲引導下細針穿刺抽吸活檢（FNAB）
敏感度達83%，特異度為92%，陽性預測率為75%，假陰性為5%，假陽性為5%
以下人群應行 UGFNAB：
（1）直徑大於 10 mm 的結節：超聲發現的不論大小的伴有包膜外生長或頸部淋巴結異常的結節；
（2）兒童或青少年時期有頸部放射史的；
（3）分化型甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌MTC或多發性內分泌腺瘤病2型 MEN2 的一級親屬；年齡 <14 歲或>70 歲；男性；
（4）既往行甲狀腺癌手術者：沒有干擾因素下降鈣素水平升高者；
（5）直徑小於 10 mm 伴有超聲發現有惡性傾向或有 2 個或以上超聲懷疑惡性的高危因素者；
（6）隨訪中體積增大超過 50% 或最大徑線增加 20% 以上的結節；
（7）結節的高度大於橫徑；囊實性結節實性部分大於50% 以及結節直徑 >20 mm。此外，囊腫內注射硬化劑治療應先穿刺做病理學檢查。
但在下述情況下，UGFNAB 不作為常規檢查：
（1）經甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的「熱結節」；
（2）超聲提示為純囊性的結節；
（3）根據超聲影像已高度懷疑為惡性的結節。
良性結節的治療
每隔6-12個月進行隨訪，可疑惡性或惡性結節隨訪間隔可縮短。
體積增大超過50%的甲狀腺結節，是FNAB的適應證。
少數結節可選擇手術，TSH抑制治療，I131治療，射頻消融。
TSH抑制治療的原理是
應用L-T4將TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，通過抑制TSH對甲狀腺細胞的促生長作用，達到縮小甲狀腺結節的目的。
療效方面：在碘缺乏地區，可能有助於縮小結節、預防新結節出現、縮小結節性甲狀腺腫的體積：在非缺碘地區，雖也可能縮小結節，但其長期療效不確切，停葯後可能出現結節再生長。
TSH部分抑制方案(控制於正常範圍下限，即0.4～ 0.6 mU／L)與TSH完全抑制方案(控制於<0.1 mU／L)相比，減小結節體積的效能相似。
副作用方面
長期抑制 TSH可導致亞臨床甲亢(TSH降低，FT，FT3和FT4正常)，引發不適癥狀和一些不良反應(如心率增快、心房顫動、左心室增大、心肌收縮性增加、舒張功能受損等)，造成絕經後婦女的骨密度 降低。權衡利弊．不建議常規使用TSH抑制療法治療良性甲狀腺結節：可在小結節性甲狀腺腫的年輕患者中考慮採用：如要使用，目標為TSH部分抑制。
哪些食物縮結節？
海產品。對，沒看錯，是海產品。甲狀腺良性結節的人多吃海產品，而不是如一般人想像長結節了不能吃海貨。TSH如果>2.5，則需要吃優甲樂來控制結節。
哪些食物會長結節呢？
十字花科食物：捲心菜、白蘿蔔等，因為可以使T3、T4合成受阻，從而升高TSH，所以是長結節的，少吃，但也不是禁忌，畢竟一天你也吃不了太多。
另外，值得注意的是：
甲狀腺結節患者，只要TpoAb、TgAb、TRAb這些抗體是陰性，無需忌碘；若TpoAb、TgAb、TRAb陽性，則要少吃海帶、紫菜類高碘食物。
良性結節可以定期複查B超。由於每次B超探頭切面的不同，結果報告上描述的結節大小有幾毫米的偏差是正常的。儘管良性結節可以通過食療，但目前還沒有可以明顯縮小結節的措施。也沒必要苛求，良性結節只要不明顯增大，不痛不癢，不影響甲狀腺功能，根本無需太在意。
說說食物中的碘
如果把食鹽中的碘算1倍，那麼，
①海帶、紫菜、海苔這一類的海產品是1000倍；
②貝殼類、蟹類是100倍；
③魚、蝦、魷魚、烏賊是10倍；
④雞精是700倍。
分化型甲狀腺癌的治療
DTC主要包括：乳頭狀癌（PTC）80%和濾泡狀癌（FTC）11%
外科手術治療、術後I131治療與TSH抑制治療是國內外公認的治療分化型甲狀腺癌（90%以上）的有效方法。
手術包括：
1.全/近全甲狀腺切除術：優點清除腫瘤徹底，利於術後監控，利於I131治療，減少複發和再次手術，準確評估分期和危險度分層；缺點創傷大併發症增多。
2.甲狀腺腺葉+峽部切除術：優點併發症少，保留部分甲狀腺功能；缺點遺漏微小病灶，不利於監測，如需I131治療需再次手術。
DTC複發危險度分層（2015ATA）
低危患者
甲狀腺乳頭狀癌（包括以下7種情況）：
無局部或遠處轉移
所有肉眼可見的腫瘤已被切除
局部組織或結構無腫瘤侵犯
無侵襲性病理組織學類型（如高細胞、小島狀、柱狀細胞癌）
無血管侵犯
臨床分期N0或病理分期N1微轉移（≤5個淋巴結受累，腫瘤最大直徑<0.2厘米）
如果已給予I131治療，在治療後首次I131全身顯像沒有發現甲狀腺床外I131攝取
甲狀腺內，甲狀腺乳頭狀癌濾泡亞型
甲狀腺內，僅包膜浸潤的分化型濾泡狀甲狀腺癌
甲狀腺內，輕微血管侵犯的分化型濾泡狀甲狀腺癌
甲狀腺內，微小乳頭狀癌，單發或多灶性，包括BRAF V600E突變（如果BRAF V600E突變已知）
中危患者
顯微鏡下發現腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯
臨床分期N1或病理分期N1（＞5個淋巴結受累，且所有淋巴結最大直徑<3厘米）
治療後首次全身131I顯像發現甲狀腺床外有131I攝取
侵襲性病理組織學類型（如：高細胞、小島狀，柱狀細胞癌）
甲狀腺乳頭狀癌血管侵犯
甲狀腺內，甲狀腺乳頭狀癌，原發腫瘤直徑1-4厘米， BRAF V600E突變（如果BRAF V600E突變已知）
多灶性微小乳頭狀癌伴腺外侵犯和BRAFV600E突變（如果BRAF V600E突變已知）
高危患者
肉眼可見腫瘤侵犯甲狀腺周圍軟組織
腫瘤未完全切除
出現遠處轉移
病理分期N1伴任何轉移性淋巴結最大直徑≥3厘米
術後血清Tg水平異常增高
廣泛血管浸潤的濾泡狀甲狀腺癌（血管侵犯＞4個病灶）
DTC術後I131治療包括：
清甲：清除術後殘留的甲狀腺組織。利於監測疾病進展；有助於DTC再分期；為清灶的基礎；治療潛在病灶。
清灶：清除手術不能切除的轉移灶。清除病灶；部分緩解病情。
禁忌症：
妊娠期、哺乳期
計劃短期（6個月）內妊娠者
無法依從輻射防護指導者
（推薦級別F——強力反對推薦）
術前準備：
盡量清除殘留甲狀腺組織，否則清甲效果較難保證，不推薦以此替代手術。
如發現可採用手術切除的轉移灶，也應先行再次手術。
僅在患者有再次手術禁忌症或者拒絕再次手術時，可考慮直接進行清甲。
低碘飲食（<50ug/d）1-2周
避免含碘造影劑和藥物（如胺碘酮等）。
TSH>30mU/L
-全/近全甲狀腺切除術後4-6周內暫不服用L-T4
-停用L-T4至少2-3周
-rhTSH：0.9mg*2d
清甲I131劑量
首次清甲多採用固定劑量，即3.7GBq（100mCi）
部分患者（尤其是低、中危患者），較低劑量（如30-75mCi）也能有效完成清甲，但單次治療成功率可能偏低。
殘留甲狀腺組織多、合并腎功能異常，首次清甲治療劑量要酌減。
兒童需根據體重或體表面積來調整劑量。
下述情況可直接應用3.7-7.4GBq（100-200mCi）：殘留較多手術不能切除DTC病灶；伴發頸部淋巴結或遠處轉移，但無法手術或拒絕手術；不明原因血清Tg水平明顯升高。此時清甲治療同時兼顧清灶目的。
清甲治療後2-10天之間應進行（治療劑量）診斷性核素掃描Rx-WBS檢查。
通常清甲治療後24-72h開始（或繼續）口服甲狀腺激素，常規用藥為L-T4.清甲前殘留較多甲狀腺組織者，因清甲所用的I131破壞甲狀腺組織，使甲狀腺激素不同程度釋放入血，故L-T4治療的起始時間可適當推遲，補充L-T4的劑量也宜逐步增加。
再次I131清甲治療的指征
清甲治療4-6個月以後，可進行清甲是否完全的評估。
如TSH刺激後的Dx-WBS圖像中無甲狀腺組織顯影，甲狀腺吸I131率<1%，提示清甲完全。血清Tg檢測和甲狀腺超聲也可協助判別清甲是否完全。
再次清甲的I131劑量確定原則與首次治療相同。
但也有研究者認為：若此類患者首次清甲後Rx-WBS未見甲狀腺外異常I131攝取，動態監測血清Tg持續<1ng/mL，並且頸部超聲無明顯異常，則無需進行再次清甲。
I131治療DTC轉移灶（清灶）
無法手術切除，但具備攝碘功能的轉移灶。
目的為清除病灶或部分緩解病情。
療效與轉移灶攝取I131程度及I131在病灶中滯留時間直接相關。還與年齡、病灶大小和部位，病灶對I131的輻射敏感性等因素相關。
年輕治癒可能性較大，軟組織和肺部微小轉移灶易被清除；已形成實質性腫塊或合并骨破壞，即使明顯攝取I131，效果也欠佳。
高齡、伴隨其他嚴重疾病或無法耐受治療前甲減者，不宜採用。
關鍵部位（如顱內或脊髓旁、氣道內、性腺旁轉移等），如果無法手術，即使顯著攝取I131，也不適合清灶治療，應採用其他方法。
清灶I131劑量
甲狀腺床：80-100mCi
頸部淋巴結：150-175mCi
肺轉移：17-200mCi
骨轉移：200mCi或更多
清灶治療的實施和隨訪
首次清灶應在清甲至少3個月後進行。
單次清灶劑量有爭議。經驗劑量為100-200mCi。
清灶治療後2-10天進行Rx-WBS，預估治療效果和後續清灶治療的必要性。
清灶治療6個月後，療效評估。如有效（血清Tg持續下降，影像學檢查轉移灶縮小、減少），可重複治療，兩次清灶治療間宜相隔4-8個月。
若血清Tg仍持續升高，或轉移灶增大、增多，或18F-FDG PET發現新的高代謝病灶，則提示無明顯效果，應考慮終止I131治療。
重複治療的最大劑量和安全性
目前暫無治療上限（包括單次劑量和累積劑量）。但回顧性分析提示，隨著治療次數增多和累積劑量加大，輻射副作用風險升高。
常見副作用：慢性唾液腺損傷、齲齒、鼻淚管阻塞或胃腸道反應等。罕見引起骨髓抑制、腎損傷。
與繼發性腫瘤的關係無一致結論。
生殖系統影響不明確，建議女性避免在治療後6-12個月內妊娠。
TSH抑制治療
高危：術後TSH抑制至<0.1mU/L。
低危：術後TSH抑制於0.1-0.5mU/L。抑制至<0.1mU/L時，並無額外獲益。
某些低分化DTC的生長、增殖並非依賴於TSH的作用，即便抑制到很低的水平，仍難以緩解病情進展。
對已清除全部甲狀腺的患者，Tg是判別腫瘤殘留或複發的重要手段
普遍認為DTC患者經手術和清甲治療後，TSH抑制狀態下提示無病生存的Tg切點值為1ng/mL。
但是，對預測腫瘤殘存或複發的TSH刺激後Tg切點值存在較大爭議。已有的證據表明，TSH刺激後（TSH>30mU/L）的Tg>2ng/mL可能是提示癌細胞存在的高度敏感指標，其陽性預測值幾乎為100%，陰性預測值也較高。切點值降低至1ng/mL時，陽性預測值約為85%；降低至0.5ng/mL時，陽性預測值進一步降低，但陰性預測值可高達98%。
DTC複發或轉移的治療
手術、I131、外放射、TSH抑制治療情況下觀察（進展緩慢無明顯癥狀，無重要區域受累）、化療和靶向治療（快速進展的難治性DTC）。
血清Tg持續升高（>10ng/mL）、但影像學未發現病灶，可經驗性給予100-200mCi I131治療，有效可重複，無效停止，以TSH抑制治療為主。
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